STANDAR PENILAIAN UJIAN KOMPREHENSIF

KETRAMPILAN: KATETERISASI URIN

NO KOMPONEN

A Tahap Preinteraksi

Mempersiapkan alat sesuai dengan

kebutuhan

Menerapkan perlindungan diri

B Tahap Orientasi

1. Memberikan salam dan

mengenalkan diri perawat
dilaksanakan
2. Kontrak waktu dilakukan
3. Tujuan dan prosedur tindakan
disampaikan
4. Klien diberikan kesempatan untuk
bertanya
5. Alat-alat didekatkan ke pasien
C Tahap Kerja
D Tahap Terminasi

E Tahap Dokumentasi
STANDAR PENILAIAN UJIAN KOMPREHENSIF
KETRAMPILAN: KATETERISASI URIN

NILAI YANG DI DAPAT MAHASISWA

3
Menyebutkan indikasi dilakukan tindakan.

Menyiapkan alat secara lengkap, disebutkan dan sesuai dengan

kebutuhan
Menutup sampiran
Melakukan Cuci tangan tehnik steril.
Memakai masker
Melakukan item orientasi dengan benar:

a. Mengucapkan salam

b. Klarifikasi kontrak waktu

c. Menjelaskan tujuan
d. Menjelaskan peran perawat dan pasien
e. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya

1. Mencuci tangan dilakukan

2. Pengalas/perlak dibawah bokong klien dipasang
3. Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas.
4. Bengkok diletakkan didekat bokong klien
5. Bak instrument dibuka, sarung tangan steril dipakai, duk steril dipasang. *

6. Genitalia dibersihkan dengan cara : Penis dipegang dengan tangan non

dominan penis dibersihkan dengan menggunakan kapas sublimat oleh tangan
dominan dengan gerakan memutar dari meatus keluar. Tindakan bisa
dilakukan beberapa kali hingga bersih. Kemudian pinset diletakkan dalam
bengkok.*

7. Jelly diinjeksikan kedalam uretra klien *

8. Kateter diambil dan disambungkan dengan urine bag, kemudian kateter
dimasukkan kedalam uretra secara perlahan-lahan dengan menggunakan
pinset sampai urine keluar. Pasien diminta tarik napas dalam selama
pemasangan. *

9. Cairan aquades 20-30 cc dimasukkan atau sesuai ukuran yang tertulis.

Kateter sedikit ditarik sampai ada tahanan. *
10. Duk dilepaskan
11. Kateter difiksasi ke perut pasien
12. Urine bag digantung ditempatnya
13. Sarung tangan dilepaskan
14. Klien dirapikan kembali
15. Alat dirapikan kembali
16. Mencuci tangan dilakukan

Mengobservasi respon pasien.

Merapikan pasien dan alat
Memberikan reinforcement positif
Melakukan terminasi dengan komunikasi terapeutik.
Membuka sampiran
Menuliskan dokumentasi secara lengkap (identitas, respon, tindakan
yang dilakukan, nama perawat dan tanda tangan)
 STANDAR PENILAIAN UJIAN KOMPREHENSIF
KETRAMPILAN: KATETERISASI URIN
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO KOMPONEN

A Tahap Preinteraksi
1. Mempersiapkan alat sesuai dengan kebutuhan
2. Menerapkan perlindungan diri
B Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan mengenalkan diri perawat dilaksanakan
2. Kontrak waktu dilakukan
3. Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan
4. Klien diberikan kesempatan untuk bertanya
5. Alat-alat didekatkan ke pasien
C Tahap Kerja
1. Mencuci tangan dilakukan
2. Pengalas/perlak dibawah bokong klien dipasang
3. Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas.
4. Bengkok diletakkan didekat bokong klien
5. Bak instrument dibuka, sarung tangan steril dipakai, duk steril dipasang. *
6. Genitalia dibersihkan dengan cara : Penis dipegang dengan tangan non dominan penis
dibersihkan dengan menggunakan kapas sublimat oleh tangan dominan dengan gerakan
memutar dari meatus keluar. Tindakan bisa dilakukan beberapa kali hingga bersih. Kemudian
pinset diletakkan dalam bengkok.*

7. Jelly diinjeksikan kedalam uretra klien *

8. Kateter diambil dan disambungkan dengan urine bag, kemudian kateter dimasukkan kedalam
uretra secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset sampai urine keluar. Pasien diminta
tarik napas dalam selama pemasangan. *
9. Cairan aquades 20-30 cc dimasukkan atau sesuai ukuran yang tertulis. Kateter sedikit ditarik
sampai ada tahanan. *
10. Duk dilepaskan
11 Kateter difiksasi ke perut pasien
12. Urine bag digantung ditempatnya
13. Sarung tangan dilepaskan
14. Klien dirapikan kembali
15. Alat dirapikan kembali
16. Mencuci tangan dilakukan
D Tahap Terminasi
1. Mengobservasi respon pasien.
2. Merapikan pasien dan alat
3. Memberikan reinforcement positif
4. Melakukan terminasi dengan komunikasi terapeutik.
 5. Membuka sampiran
E Tahap Dokumentasi
Menuliskan dokumentasi secara lengkap (identitas, respon, tindakan yang dilakukan,
nama perawat dan tanda tangan)
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/58*100)
 STANDAR PENILAIAN UJIAN KOMPREHENSIF
KETRAMPILAN: PEMERIKSAAN FISIK THORAX

Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

No ASPEK YANG DINILAI

A PERSIAPAN ALAT:
1 o sarung tangan, stetoskop, ballpoint, lembar dokumentasi
B TAHAP ORIENTASI
2 o Memberi salam dan Memperkenalkan nama perawat.
3 o Memanggil klien dengan panggilan yang disenangi
4 o Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
5 o Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
6 o Mencuci tangan
C TAHAP KERJA
7 Inspeksi bentuk dan kesimetrisan dada dari sudut pandang posterior dan lateral, bandingkan diameter
anteroposterior dengan diameter transversum/lateral.

8 Inspeksi kesejajaran spina.

Minta klien berdiri, dari posisi lateral dan belakang (ketika inspeksi dari belakang, minta klien
membungkuk)
Amati 3 lengkung normal : servikal, thorakal, lumbal.
9 Posisikan pasien supine
Amati pola pernafasan (frekuensi dan irama pernafasan, kedalaman, upaya bernafas, retraksi
supraklavikula), ictus cordis
Pemeriksaan thorak anterior (posisi pasien tidur terlentang)
10 Palpasi thorak anterior: kaji temperatur dan integritas seluruh kulit dada (jika tidak ada keluhan
pernafasan).
11 Palpasi semua area dada untuk mengetahui adanya massa atau pergerakan abnormal, hindari palpasi
yang dalam jika ada keluhan nyeri (jika ada keluhan pernafasan)

Palpasi dada untuk mengetahui adanya ekskursi pernafasan

12 o Letakkan kedua telapak tangan pada thorak bawah klien, jari-jari disepanjang sisi lateral selubung
iga (rib cage) dan ibu jari disepanjang costa
13 o Minta klien mengambil nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan
(normalnya gerakan simetris kanan kiri)
Palpasi dada untuk mengetahui fremitus vocal/taktil (getaran halus yang dirasakan pada
dinding dada klien saat klien berbicara)
o Letakkan permukaan ujung jari/bagian ulnar tangan pada dada anterior klien, dimulai didekat apex
14 paru
15 o Minta klien mengulangi beberapa kata, missal : “ SEMBILAN PULUH SEMBILAN “
16 o Ulangi 2 langkah diatas, geser kedua tangan berurutan sampai bagian dasar paru
17 o Bandingkan fremitus pada kedua paru dan fremitus antara area apex dan basis paru
(normalnya sama antara kanan dan kiri)
18 Lakukan perkusi secara sistematis dimulai dari atas klavikula pada ruang supraklavikular dilanjutkan
kebawah hingga mencapai diafragma
18

o Posisi tangan saat perkusi: Letakkan tangan non dominan di atas permukaan tubuh yang akan
dilakukan perkusi. ujung jari tengah dari tangan dominan memukul dasar persendian (tgn non
dominan)

19 Auskultasi dada, lakukan urutan seperti langkah yang digunakan dalam perkusi yang dimulai dari
bronki diantara sternum dan klavikula
Pemeriksaan thorak posterior (posisi pasien duduk)
20 Palpasi thorak posterior (ekspansi thorak): letakkan kedua telapak tangan diatas thorak bagian bawah,
kedua ibu jari didekatkan diatas spina dan jari-jari diregangkan kearah lateral. Minta klien menarik
nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan.

(normalnya gerakan simetris kanan kiri)

21 Lakukan palpasi fremitus taktil untuk bagian posterior

22 Lakukan perkusi secara sistematis pd area yang digambarkan di atas
Auskultasi dada, lakukan urutan langkah pada area yang digambarkan di atas, bandingkan antara sisi
23 kanan dan kiri
Palpasi impuls ventrikel kanan pada parasternum kiri dan area epigastrik (kuatnya impuls diduga
24 pembesaran ventrikel kanan)
Perkusi jantung
25 Batas kiri jantung: lakukan perkusi dari arah lateral ke medial. Perubahan antara bunyi sonor dari
paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai batas jantung kiri.

Normalnya :
Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)
Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri ( tempat iktus)

Batas kanan jantung: dilakukan dari arah lateral ke medial. agak sulit menentukan batas
jantung kanan karena letaknya agak jauh dari dinding depan thorak.

Normalnya :
Atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan
Bawah : ICS III-IV kanan,di linea parasternalis kanan.
26 Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada area yang ditunjukkan pada gambar. Gunakan
diafragma stetoskop untuk bunyi nada tinggi (mis : bunyi S1 & S2), sedangkan bel stetoskop untuk
bunyi nada rendah pada batas sternum kiri bawah dan apeks.

Normalnya pada auskultasi jantung terdengar bunyi S1 & S2. Bunyi abnormal adalah S3 dan S4.
S1 terjadi karena penutupan katup mitral & trikuspidalis. Sedangkan S2 terjaadi karena
penutupan katup semilunar aorta dan arteri pulmonal.

D TERMINASI

27 o Menyimpulkan hasil prosedur yang telah dilakukan.

28 o Memberikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.
29 o Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam.
E DOKUMENTASI
30 o Dokumentasikan hasil pengkajian,
31 o Waktu pengkajian (jam,tanggal)
32 o Tanda tangan dan nama terang
JUMLAH
NILAI AKHIR (Jumlah/64 x 100)
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI: PERAWATAN LUKA
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO ASPEK YANG DINILAI

1 Mempersiapkan alat

2 Memberikan salam terapeutik (termasuk identifikasi nama dan tanggal lahir)

3 Menjelaskan prosedur perawatan luka

4 Menjelaskan tujuan perawatan luka
5 Menyampaikan waktu yang diperlukan untuk tindakan
6 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
7 Menjaga privacy pasien
8 Mencuci tangan dengan benar
9 Memakai sarung tangan dengan benar
10 Mendekatkan alat pada pasien

11 Memasang pengalas, meletakkan bengkok diatas pengalas

12 Membuka balutan dengan benar*

13 Membuang balutan kotor dengan benar

14 Mempersiapkan peralatan perawatan luka dengan memperhatikan tehnik steril dan benar*

15 Memakai sarung tangan steril dengan benar (bila perlu)

16 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau NaCl 0,9% dengan tekhnik yang benar
17 Melakukan observasi kondisi luka
18 Melakukan nekrotomi (bila perlu)
19 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau NaCl 0,9% dengan tekhnik yang benar*
20 Memasang balutan primer dengan benar*
21 Memasang balutan sekunder dengan benar*
22 Melakukan fiksasi balutan dengan benar*
23 Mengambil pengalas dan bengkok
24 Membereskan alat-alat, membuang sampah
25 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan dengan benar
26 Melakukan evaluasi respon subyektif dan obyektif
27 Memberikan reinforcement kepada pasien dan kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik)
Dokumentasi tindakan dilakukan (nama tindakan, hasil evaluasi subyektif dan obyektif,
28
nama perawat, waktu dan tanda tangan)
JUMLAH
NILAI AKHIR (Jumlah/56 x 100)
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI: RESUSITASI JANTUNG PARU

Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO ASPEK YANG DINILAI

1 Pastikan kondisi tempat pertolongan aman bagi pasien dan penolong

2 Penolong menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)

3 Merespons dengan menepuk bahu dan memanggil pasien

Aktifkan SPGDT dengan berteriak "tolong ada pasien apnoe, siapkan
4
AED/Defibrilator"
5 Cek nadi karotis (maksimal 10 detik)
Bila nadi karotis tidak teraba, berikan 1 set pertama kompresi dada
6
sebanyak 30 kompresi

Buka jalan nafas (Head tilt-chin lift/jaw thrust). Keluarkan benda asing yang
7
ada di dalam mulut (cross finger, finger swap)

8 Berikan 2 kali nafas buatan

Berikan kompresi sebanyak 30 x dilanjutkan dengan bantuan nafas 2x (rasio

9
30:2) sampai 5 siklus

10 Cek nadi karotis setelah 5 siklus (2 menit)

11 Cek pernafasan

Bila kondisi pasien telah pulih (nadi dan nafas stabil), lakukan secondary
12
survey dan recovery position

JUMLAH
NILAI AKHIR (Jumlah/24 x 100)
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHA
KOMPETENSI: NGT

Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten
N
O
A
1
2
3
B
4
5
6
7
8
9
10
C
11
12
13
14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
D
24
25
JUMLAH
NILAI AKHIR (Jumlah X 2 )
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASIS
KOMPETENSI: NGT

Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten
ASPEK YANG DINILAI

Tahap Persiapan
Kaji kebutuhan klien akan pemasangan NGT
Siapkan alat dan ruangan yang dibutuhkan.
Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD.
Tahap orientasi
Berikan salam
Validasi identitas pasien
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan: tujuan, prosedur, waktu dan peran perawat klien.
Mengintruksikan kepada klien untuk menunjukkan jari jika merasa tidak nyaman selama tindakan
Menjaga privacy klien
Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum tindakan dimulai.
Berdoa
Tahap Kerja
Mengatur posisi klien duduk/high fowler/semi fowler
Kaji kepatenan lubang hidung
Meletakkan handuk di dada klien dan bengkok di samping klien.
Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan dengan menggunakan metode:
a. Metode tradisional : ukur jarak dari puncak lubang hidung kedaun bawah telinga dan keprosesus xifoidius di stern
b. Metode hanson : mula-mula tandai 50 cm pada tube kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Tub
Tutup ujung selang dengan menghubungkan selang ke spuit
Beri pelumas pada selang nasigastrik 10 – 20 cm
Ingatkan klien bahwa insersi akan dimulai, masukkan selang dengan perlahan melalui lubang hidung sampai tenggoro
Cek posisi selang dengan senter dan spatel lidah
Fleksikan kepala klien kearah dada setelah selang melalui nasofaring
Dorong klien untuk menelan , beri minum bila perlu
Masukkan selang saat klien menelan,
Fiksasi selang dengan plester
Kuatkan selang ujung selang nasogatrik kepakaian klien dengan pin atau plester
Tahap Terminasi
Rapikan alat dan klien
Evaluasi respon klien, kontrak selanjutnya
JUMLAH
NILAI AKHIR (Jumlah X 2 )
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI:ANC

Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO Aspek yang dinilai

A Pengkajian
1 Cek order
2 Kaji Pasien
B Perencanaan
1 Cuci tangan
2 Siapkan perlengkapan:
- Alat tenun
bantal
C Pelaksanaan
Persiapan pasien dan sampaikan tujuan serta prosedur pelaksanaan
3
4 Beri kesempatan pasien untuk pertanya
5 Anjurkan untuk buang air kecil dan jaga privacy pasien
6 Tutup bagian tubuh pasien yang tidak diperiksa
Lakukan leopod I
7 - Pemeriksa menghadap kepala pasien
8 - Letakkan kedua belah tanggan dibagian fundus uteri
9 - Tentukan bagian yang ada di fundus uteri
Lakukan leopod II
10 - Pemeriksa menghadap kepala pasien
11 - Letakkan kedua belah telapak di kedua sisi abdomen
12 - Pertahankan posisi uterus dengan menggunakan tangan yang satu
13 - Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus sisi yang lain
14 - Temukan punggung janin
Lakukan leopod III
15 - Pemeriksa menghadap kepala pasien
- Letakkan ketiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien tepat diatas simfisis
16
17 - Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya
- Tekan jari tangan kebawah secara berlahan dan dalam sekitar bagian presentasi, pada saat
18 pasien menghembuskan nafas
19 - Tentukan bagian yang menjadi presentasi
Leopod IV
20 - Pemeriksa menghadap kaki pasien
21 - Letakkan kedua belah tangan pada dua sisi abdomen
 22 - Gerakan jari tangan secara berlahan ke sisi bawah abdomen kearah pelvis
23 - Palpasi bagian bawah presentasi
24 - Tentukan letak dari bagian presentasi tersebut
25 Hitung DJJ dalam 1 menit penuh
D Evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap pasien dengan menanyakan perasaan pasien
26
27 Simpulkan hasil kegiatan
28 Lakukan kontrak untuk selanjutnya dan akhiri kegiatan
29 Lakukan cuci tangan
E Dokumentasi
30 Dokumentasi prosedur dan respon pasien
JUMLAH
NILAI AKHIR= (JUMLAH/60X100)
NO Aspek yang dinilai

A Pengkajian
1 Cek Order
2 Kaji pasien
B Perencanaan
3 Cuci tangan
4 Siapkan perlengkapan:
Meteran atau pita
C Pelaksanaan
Persiapan pasien dan sampaikan tujuan serta prosedur pelaksanaan
5
6 Beri kesempatan pasien untuk pertanya
7 Anjurkan untuk buang air kecil dan jaga privacy pasien
8 Anjurkan pasien untuk melepas pakaian luar dan dalam
Anjurkan pasien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di kepala dan lutut diluruskan
9
Tutup bagian tubuh pasien yang tidak termasuk area yang akan diperiksa
10
11 Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri
ujung alat ukur (meteran) dibatas atas simfisis pubis
- Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri sehingga batas atas mengikuti kurva fundus atau tanpa
mengikuti kurva fundus bagian atas
- Tentukan tinggi fundus uteri

12 Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus Mc. Donals

D Evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap pasien dengan menanyakan perasaan pasien
13
14 Simpulkan hasil kegiatan
15 Lakukan kontrak untuk selanjutnya dan akhiri kegiatan
16 Lakukan cuci tangan
E Dokumentasi
17 Dokumentasi prosedur dan respon pasien
JUMLAH
NILAI AKHIR (Jumlah/34X100 )
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI:PNC

Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO ASPEK YANG DINILAI

A Pengkajian
1 Cek Order
2 Kaji pasien: cocokan identitas gelang pasien
B Perencanaan
3 Cuci tangan
4 Siapkan perlengkapan:

Stetoskop, tensimeter, termometer, jam (perlengkapan vial sign) meteran atau pita (jika
diperlukan)

C Pelaksanaan

Persiapan pasien dan sampaikan tujuan serta prosedur pelaksanaan

5
6 Beri kesempatan pasien untuk pertanya
7 Anjurkan untuk buang air kecil dan jaga privacy pasien
8 Pemeriksaan Umum
- Kesadaran
- Tanda-tanda vital
- Keadaan umum
Pengkajian Payudara
9 - Inspeksi bentuk kesimetrisan dan warna payudara termasuk aerola dan puting
- Palpasi konsistensi dan kelunakan payudara termasuk aerola dan puting untuk melihat
10 status laktasi
11 - Stimulasi produksi ASI
Pemeriksaan Perut (Abdomen)
12 - Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri
13 - Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri dengan menggunakan jari
- Palpasi konisitensi fundus dan pastikan adanya kontraksi (pada keadaan normal teraba
14 keras dan bulat)
Pengkajian Blader
- Lakukan inspeksi pada vesika urinaria jika ada distensi maka posisi fundus uteri akan
15 terdorong keatas atau kesamping
- Lakukan palpasi pada vesika urinaria, jika tangan ditempatkan seperti mangkok fundus
dimasase untuk dikembalikan letaknya vesika urinaria akan menonjol, jika tangan kembali
16 maka fundus kembali ke posisi yang tidak tepat
17 - Lakukan perkusi pada vesika urinaria lakukan karakter suprapubik
 Pengkajian bowel dan hemoroid
18 - Lakukan inspeksi, auskultasi dan palpasi pada intestinal
19 - Anjurkan pasien untuk posisi sim
20 - Kaji area anal, perhatikan adanya hemoroid
Pengkajian perinium, vagina dan vulva
21 - Inspeksi adanya hematoma dan tanda REEDA
- Kaji jumlah, warna dan bau lochia. Jumlah perdarahan lochia sedikit pada pembalut
didaptkan darah dengan diameter ± 1 inci, perdarahan ringan: pada pembalut ada
perdarahan 4 inci, perdarahan sedang: pada pembalut didapatkan darah 6 inci, perdarahan
berat: dalam waktu 1 jam pembalut penuh.
22
Pengkajian ekstremitas bawah
23 - Inspeksi kesimetrisan, bentuk, warna, edema, varises.
24 - Palpasi panas dan adanya bengkak
25 - Periksa nadi ekstremitas bawah, bandingkan dengan nadi bagian tubuh lain
26 - Kaji tanda Homans
D Evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap pasien dengan menanyakan perasaan pasien
27
28 Simpulkan hasil kegiatan
29 Lakukan kontrak untuk selanjutnya dan akhiri kegiatan
30 Lakukan cuci tangan
E Dokumentasi
31 Dokumentasi prosedur dan respon pasien
JUMLAH
(NILAI AKHIR = (JUMLAH/62*100)
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI:HALUSINASI

Ket:
Penilai
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten
No Aspek

A. Tahap Prainteraksi
1 Verifikasi Order
2 Menjaga Privacy klien
3 Menyiapkan lingkungan klien
B. Tahap Orientasi
1 Mengucapkan salam
2 Klarifikasi kontrak waktu
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan peran perawat dan klien
5 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
C. Tahap Kerja
1 Menjaga privacy klien,
2 Menyiapkan Kebutuhan yang diperlukan
3 Mengatur posisi klien dengan nyaman
4 Mengkaji Waktu, Frekuensi, Isi, Respon dari Hallusinasi yang dialami
Sp.1
Mengkaji Hallusinasi meliputi waktu, jenis, isi, frekuensi, stressor
pencetus,respon
Menjelaskan masalah halusinasi pada klien
Mengajarkan cara 1 mengontrol halusinasi
Memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian (JKH)
Sp 2
Mengevaluasi Jadual Kegiatan Harian
Mengajarkan cara 2 mengontrol halusinasi : bercakap-cakap dengan orang lain
Menganjurkan
pasien untuk menggunakan cara yang telah diajarkan dan memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian Sp.3
Mengevaluasi jadual Kegiatan
Harian Mengajarkan cara 3 mengontrol
halusinasi : melatih satu kegiatan
Menganjurkan pasien untuk menggunakan cara yang telah
diajarkan dan memasukkan dalam JKH
Sp.4
Mengevaluasi jadual kegiatan harian (JKH)
Mengajarkan Cara 4 Mengontrol halusianasi : Patuh Minum Obat
Menganjurkan Pasien untuk menggunakan JKH
D. Tahap Terminasi
1 Evaluasi respon klien
2 Simpulkan hasil kegiatan
3 Pemberian pesan
4 Kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)
E. Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/34*100)
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI:PEMBERIAN OBAT INJEKSI
Ceklist Pemberian Obat Melalui Subcutan (IC)
Ket:
Penilaia
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten
No Aspek

A. Tahap Persiapan
1
2

3
4
B. Tahap Orientasi
1
2
3

4
5
6
C. Tahap Kerja
1
2

3
4
5
6
7
8
D. Tahap Terminasi
1
2

3
4
5
E. Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/48*100)
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI:PEMBERIAN OBAT INJEKSI
Ceklist Pemberian Obat Melalui Subcutan (IC)

0: tidak ada/ tidak dilakukan,

1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten
Aspek

Tahap Persiapan
Verifikasi order
Cek catatan pemberian obat meliputi: klien yang mendapat obat, nama obat, dosis, rute pemberian dan
waktu pemberian.
Siapkan obat, peralatan dan ruangan yang dibutuhkan
Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
Tahap Orientasi
Berikan salam
Identifikasi dan validasi kondisi klien
Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu, tempat serta peran
perawat dan klien.
Menjaga privacy klien
Memberikan kesempatan pada klien sebelum dilakukan tindakan.
Berdoa
Tahap Kerja
Atur posisi klien
Pilih area penyuntikan IC, area yang tidak berambut bebas dari kemerahan, bengkak, skar dan inflamasi

Membersihkan area penyuntikan dengan antiseptik swabs dan biarkan kering

Menggenggam lengan bawah dengan tangan agar permukaan kulit kuat.
Memegang jarum hampir sejajar dengan kulit (15 0)
Memasukkan ujung jarum kedalam kulit, ujung jarum tampak jelas dan terang dalam cahaya
Menyuntikan jarum dan usap daerah penyuntikkan tetapi tidak melakukan masase daerah itu
Mengembalikan posisi klien agar aman dan nyaman
Tahap Terminasi
Rapikan alat dan klien
Evaluasi kegiatan dan respon klien
Amati respon klien selama tindakan
Amati reaksi obat yang mungkin terjadi
Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
Berdoa dan salam
Cuci tangan
Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/48*100)
Ceklist Pemberian Obat Melalui Subcutan (SC)
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik

No Aspek

A. Tahap Persiapan
1
2

4
5
6
7
B. Tahap Orientasi
1
2
3

4
5
6
C. Tahap Kerja
1
2
3

4
5
6

9
10
11

12
13
14
15
D. Tahap Terminasi
1
 2

3
4
5
E. Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/68*100)
Ceklist Pemberian Obat Melalui Subcutan (SC)
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik

Aspek

Tahap Persiapan
Review order pengobatan untuk klien, nama, nama obat, dosis, waktu, rute pemberian obat.
Lihat informasi tentang obat; cara kerja, indikasi, waktu onsetnya, dosis normal, efek samping, dan
implikasi dalam perawatan.
Mengkaji kontraindikasi dalam penyuntikan subcutan, shock sirkulasi dan reaksi lokal daerah
penyuntikan.
Mengkaji riwayat pengobatan klien, riwayat alergi.
Observasi respon verbal dan nonverbal klien sebelum diinjeksi
Siapkan obat, peralatan dan ruangan yang dibutuhkan
Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
Tahap Orientasi
Berikan salam
Identifikasi dan validasi kondisi klien
Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu, tempat serta peran
perawat dan klien.
Menjaga privacy klien
Memberikan kesempatan pada klien sebelum dilakukan tindakan.
Berdoa
Tahap Kerja
Buka area yang akan diinjeksi
Pilih lokasi injeksi, observasi apakah ada pengerasan, radang, luka atau oedema
Membersihkan tempat yang telah diidentifikasi dengan kapas alkohol, gerakan melingkar dan dari pusat
ke tepi, pegang kapas dengan jari lain atau tempat lain.
Melepaskan tutup jarum, tarik 0,1 - 0,2 dari udara spuit dipegang vertikal
Memegang bagian kulit dan jaringan subkutan antara ibu jari dan jari tangan kiri
Mengambil tutup jarum dan letakkan ditempat yang aman, dimeja atau dipegang dengan jari lain

Memegang spuit dengan tangan kanan seperti memegang anak panah dengan telapak tangan, masukkan
jarum dengan segera dengan sudut 450 - 900
Melepaskan jepitan atau tegangan kulit, pegang spuit dengan ibu jari dan telunjuk. Gunakan tangan
kanan untuk melakukan aspirasi dan observasi darah dalam spuit.
Melakukan aspirasi dan observasi darah dalam spuit
Memasukkan/suntikan obat pelan-pelan 3-4 sekon/ml
Memegang dengan tangan kiri letakkan pengusap alkohol pada kulit berbatasan dengan jarum, tekan
kuat-kuat tapi berlawanan arah dengan jarum kemudian tarik jarum dengan segera.
Masase tempat penyuntikan dengan hati-hati
Mengembalikan klien pada posisi aman dan nyaman
Membereskan alat sesudah melakukan tindakan
Mencuci tangan
Tahap Terminasi
Rapikan alat dan klien
 Evaluasi kegiatan dan respon klien
Amati respon klien selama tindakan
Amati reaksi obat yang mungkin terjadi
Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
Berdoa dan salam
Cuci tangan
Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/68*100)
Ceklist Pemberian Obat Melalui Intramuskular(IM)
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik

No Aspek

A. Tahap Persiapan
1
2

3
4
5
6
B. Tahap Orientasi
1
2
3

4
5
6
C. Tahap Kerja
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16

17
18
D. Tahap Terminasi
1
2
 3
4
5
E. Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/72*100)
Ceklist Pemberian Obat Melalui Intramuskular(IM)
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik

Aspek

Tahap Persiapan
Review order pengobatan untuk klien, nama, nama obat, dosis, waktu, rute pemberian obat.
Perhatikan informasi tentang obat; kerja obat, dosis normal, waktu kerja, efek samping, dan implikasi
keperawatan.
Kontraindikasi dilihat: atrofi otot, shock sirkulasi, perdarahan setempat
Kaji riwayat pengobatan, riwayat alergi
Observasi reaksi verbal dan nonverbal sebelum dilakukan injeksi
Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
Tahap Orientasi
Berikan salam
Identifikasi dan validasi kondisi klien
Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu, tempat serta peran perawat
dan klien.
Menjaga privacy klien
Memberikan kesempatan pada klien sebelum dilakukan tindakan.
Berdoa
Tahap Kerja
Buka area yang akan diinjeksi
Lakukan palpasi area yang akan diinjeksi apakah otot mengalami ketegangan atau tidak
Atur posisi yang nyaman bagi klien sesuai lokasi yang akan diinjeksi
Bersihkan area dengan antiseptik swab. Gunakan antiseptic swab memutar dari dalam keluar kurang lebih 5 cm

Pegang antiseptik swab dengan jari yang lain atau tempat lain
Buka tutup syringe dan letakkan pada pinggir meja atau tempat yang mudah dijangkau
Memegang kulit dengan ibu jari dan jari-jari tangan kiri tangan satunya diatas tubuh klien.
Memasukkan jarum bersudut 900 segera gerakan anak panah
Melanjutkan dengan mengistirahatkan tangan yang tidak dominan badan klien
Membebaskan kulit, pegang spuit dengan jempol dan jari
Menarik keatas sedikit dengan tangan kanan amati terhadap adanya darah di spuit
Masukkan obat pelan-pelan dengan kecepatan 1cc dalam 3-4 detik.
Latakkan kapas alkohol berbatasan dengan jarum lakukan dengan kuat tetapi hati-hati dan tekan serta jarum
ditarik, lepaskan jarum segera.
Masase bagian tersebut baik-baik
Mengobservasi perdarahan supervisial, beri balutan/plester bila perlu.
Memasukkan kembali jarum tersebut atau dibuang dalam wadah/kotak atau kotak obat sesuai aturan institusi

Mengembalikan klien pada posisi yang aman dan nyaman

Membereskan alat sesudah dipakai
Tahap Terminasi
Rapikan alat dan klien
Evaluasi kegiatan dan respon klien
 Amati respon klien selama tindakan
Amati reaksi obat yang mungkin terjadi
Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
Berdoa dan salam
Cuci tangan
Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/72*100)
Ceklist Pemberian Obat Melalui Intramuskular(IM)
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik
ASPEK YANG DINILAI
NO
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
JUMLAH
NILAI AKHIR =(JUMLAH/58*100)
Ceklist Pemberian Obat Melalui Intramuskular(IM)
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik
ASPEK YANG DINILAI

Verifikasi program terapi pasien, alat dipersiapkan

(bak injeksi, spuit dan jarum steril, kapas alkohol 70%/
alkohol swap, perlak kecil, tourniquet,
obat yang diperlukan, bengkok, plester bila perlu,
sarung tangan)
Salam terapeutik disampaikan, termasuk
identifikasi nama dan tanggal lahir
Tindakan intravena dijelaskan
Tujuan tindakan injeksi intravena disampaikan
Waktu yang diperlukan disampaikan
Kesempatan klien bertanya diberikan
Alat didekatkan pada klien
Cuci tangan dilakukan
Sarung tangan dipakai dengan benar
Privacy pasien di jaga
Keluhan dan alergi obat ditanyakan *)
Posisi klien diatur, perlak dipasang, bengkok didekatkan
Torniquet dipasang dan dikencangkan
Klien dianjurkan mengepal dan membuka telapak tangan
beberapa kali
Area penusukan dibersihkan *)
Jaringan dan vena di bawah tusukan ditarik dengan ibu jari
Jarum ditusukkan pada posisi 15 - 30 derajat *)
Aspirasi dilakukan *)
Torniquet dilepaskan jika bila ada darah *)
Obat dimasukkan perlahan *)
Jarum dikeluarkan *)
Area penusukan ditekan dan ditutup *)
Klien dirapikan
Alat - alat dibereskan dengan dirapikan
Sarung tangan dilepaskan
Cuci tangan dilakukan
Respon klien di evaluasi
Kontrak pertemua berikutnya dilakukan
Implementasi yang dilakuka dicatat dengan tepat
JUMLAH
NILAI AKHIR =(JUMLAH/58*100)
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI:PEMASANGAN INFUS
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten
NO ASPEK PENILAIAN
A TAHAP PERSIAPAN (8)
1. Verifikasi order: cek kebutuhan klien untuk program terapi cairan

2. Siapkan informed consent

3. Siapkan alat dan ruangan yang dibutuhkan

4. Persiapan perawat: Cuci tangan dan gunakan APD

B TAHAP ORIENTASI (14)

1. Berikan salam
2. Identifikasi dan validasi kondisi klien
3. Memperkenalkan diri
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan terapi kepada klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu,
tempat, serta peran perawat dan klien
5. Menjada privacy klien
6. Memberikan kesempatan pada klien sebelum dilakukan tindakan
7. Memulai dengan berdo’a
C TAHAP KERJA (48)
1. Memposisikan klien pada posisi semi fowler atau supine jika tidak memungkinkan
2. Membebaskan lengan klien dari lengan baju/pakaian
3. Mengobservasi area/lokasi insersi infus (vena yang dipilih: cenderung lurus, tidak bercabang,
tidak terletak pada persendian)*
4. Meletakkan pengalas/perlak dibawah lengan klien
5. Meletakkan manset/tornikuet (5-15 cm diatas lokasi insersi)

6. Menghubungkan cairan infus dengan infus set dan menggantungkan pada standar infus

7. Mengalirkan cairan infus melalui selang infus sehingga tidak ada udara di dalamnya*

8. Mengencangkan klem infus sampai infus tidak menetes dan mempertahankan kesterilan
sampai pemasangan pada tangan disiapkan

9. Mengencangkan manset/tornikuet (tekanan dibawah tekanan sistolik)

10. Menganjurkan klien untuk mengepalkan dan membuka tangannya beberapa kali, palpasi dan
pastikan lokasi yang akan ditusuk
11. Menggunakan sarung tangan (hand scoen)
12. Membersihkan area insersi dengan kapas alkohol dengan arah melingkar dari dalam keluar,
dengan diameter kira-kira 5 cm keluar lokasi tusukan
 13. Menggunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm di atas/di bawah lokasi
penusukan
14. Memegang jarum pada posisi 30 opada vena yang akan ditusuk, setelah pasti masuk (ditandai
dengan naiknya darah ke abocath), lalu tusuk perlahan dengan pasti
15. Rendahkan posisi jarum sejajar dengan kulit dan tarik jarum sedikit lalu lanjutkan dengan
memasukkan catheter abocath ke dalam vena
16. Tarik jarum infus keluar

17. Tekan dengan jari ujung catheter abocath untuk mencegah mengalirnya darah keluar

18. Sambungkan catheter abocath dengan ujung selang infus

19. Lepaskan manset
20. Cek tetesan infus dengan cara membuka klem infus sampai aliran lancar
21. Fiksasi posisi catheter abocath dengan plester
22. Tutup dengan kasa steril
23. Fiksasi kembali kasa steril dengan plester hypoalergi

24. Atur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang label pemasangan infus (hari, tanggal, jam)

D TAHAP TERMINASI (12)

1. Rapikan alat dan klien
2. Evaluasi kegiatan dan respon klien
3. Jelaskan RTL: Hal-hal yang berhubungan dengan terapi cairan, hal-hal yang harus diperhatikan
klien dan keluarga selama dipasang infus, anjurkan untuk menjaga klien posisi dan kepatenan
aliran infus terutama jika klien berpindah tempat atau posisi
4. Jelaskan kontrak selanjutnya
5. Berdoa dan salam
6. Cuci tangan
E DOKUMENTASI (SOAP) (2)
1 Catat:
Respon klien
Tindakan yang telah dilakukan
JUMLAH
NILAI AKHIR =(JUMLAH/84*100)
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI:PEMBERIAN TERAPI OKSIGENASI
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten
NO ASPEK YANG DINILAI

A Fase Pra Interaksi

1. a. Cek catatan medis dan perawatan
2. b. Persiapkan alat :
Nasal kanul/ simple mask/ Non-rebreathing mask/ Rebreathing mask (sesuai
indikasi), selang oksigen, humidifier, tabung oksigen dengan flow meter

3 c. Cuci tangan
B Fase Interaksi
4. a. Memberikan salam terapeutik
5. b. Melakukan evaluasi/validasi perasaan klien
6. c. Menjelaskan prosedur tindakan
7. d. Menjaga privasi klien
C Fase Kerja
8. a. Membaca Doa
9. b. Gunakan handscone
10. c. Mengatur posisi klien
11. d. Menyambungkan alat (sesuai indikasi, *pilih salah satu) dengan selang dan
tabung oksigen
1) Nasal kanul*
2) Simple mask*
3) Non-rebreathing mask*
4) Rebreathing mask*
12 e. Cek dan kaji kelancaran aliran oksigen menggunakan punggung tangan
13 f. Pastikan volume air sesuai indikator dalam humidifier
14 g. Atur aliran oksigen sesuai dengan indikasi atau instruksi
15 h. Pasang alat (sesuai indikasi) pada hidung klien dan atur pengikatan agar klien
merasa nyaman
16 i. Membaca hamdallah
17 j. Lepas handscone, cuci tangan
D Fase Terminasi
18. a. Evaluasi respon klien
19 b. Rencana tindak lanjut
20. c. Kontrak yang akan datang
21. d. Dokumentasi (waktu pemberian, kecepatan oksigen, rute pemberian, respon
klien)
 JUMLAH
NILAI AKHIR= (JUMLAH/42*100)
 CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI: MTBS
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO ASPEK YANG DINILAI

A Persiapan
1 Memeriksa catatan riwayat kesehatan anak
2 Menyiapkan alat
B Orientasi
3 Mengucapkan salam
4 Memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan pertemuan dan MBTS
6 Menyatakan kontrak waktu
7 Mencuci tangan
C Pelaksanaan
8 Memeriksa tanda-tanda bahaya umum
9 Memeriksa apakah anak batuk atau sukar bernafas
10 Memeriksa apakah anak diare
11 Memeriksa apakah anak demam
12 Memeriksa apakah anak mempunyai masalah telinga
13 Memeriksa status gizi anak dan anemia
14 Memeriksa status imunisasi anak
15 Memeriksa pemberian vitamin A pada anak
16 Menilai masalah atau keluhan lain
17 Menilai pemberian makan anak jika anak anemia/BGM/umur anak kurang dari 2 tahun

18 Melakukan klasifikasi anak sakit sesuai usia anak*

19 Menentukan tindakan sesuai dengan hasil penilaian dan klasifikasi
20 Melakukan pengobatan ringan
21 Melakukan konseling pada ibu sesuai masalah yang ditemukan
22 Melakukan tindak lanjut
D Terminasi
23 Memberikan saran kepada ibu sehubungan dengan hasil pemeriksaan
24 Menanyakan kembali kepada ibu sehubungan dengan tindakan/pengobatan/konseling yang sudah diberikan

25 Menutup pertemuan
26 Membereskan alat
27 Mencuci tangan
E Tanya jawab
28 Penguasaan materi
29 Kemampuan menganalisis masalah yang ditanyakan, ketepatan menjawab dan kemampuan menggunakan
argumentasi
30 Penampilan (cara, sikap merespon pertanyaan dan berargumentasi)
31 Kejelasan dalam penggunaan bahasa

JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/62 X 100)
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/42 X 100)
 CHECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI: ORAL HYGIENE
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

ASPEK YANG DINILAI

Alat dipersiapkan (Minosep, handuk, set pembersih mulut, tong spatel)

Salam teraupetik disampaikan (termasuk identifikasi nama dan tanggal lahir)
Menyampaikan tindakan yang akan dilakukan
Menyampaikan tujuan tindakan
Menyampaikan waktu yang diperlukan
Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
Alat didekatkan pada pasien
Melakukan hand hygiene
Memakai sarung tangan dengan benar
Posisi pasien ditinggikan dan kepala miring ke arah perawat
handuk/pengalas dan perlak diletakkan
Membuka mulut dengan menyisipkan penekan lidah/tong spatel diantara gigi atas dan bawah*
Membasahi kassa depers dengan larutan pencuci mulut dan jepit dengan pinset anatomi
Membersihkan mulut, gusi, gigi bagian dalam dan luar dengan menggunakan kassa depers dilakukan sampai bersih*
Posisi diatur dan pasien dirapikan
Respon klien dievaluasi
Reinforcement dan kontrak selanjutnya dilakukan
Alat-alat dibereskan dengan rapi
Sarung tangan dilepaskan
Melakukan Hand hygiene
Implementasi yang telah dilakukan dicatat dengan tepat
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/42 X 100)
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO

A.

JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/42 X 100)
 CHECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI: HAND HYGIENE

Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

ASPEK YANG DINILAI

Menyiapkan Alat dan Diri perawat

1. Menyiapkan diri perawat: kuku pendek, tanpa aksesoris tangan
2. Menyiapkan alat: towel tissu, sabun hand hygiene/handsrub
Prosedur handrub
1. Menuangkan handrub sejumlah cekungan telapak tangan
2. Menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya.
3. Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
4. Mengaitkan kedua tangan, menggosok dorsum phalank
5.Menggosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Menggosok ujung jari dan kuku pada tangan kanan, dan sebaliknya
7. Waktu melakukan handrub 20-30 detik
Prosedur Handwash
1. Membasahi tangan dengan air mengalir dan usapkan sabun pada kedua telapak tangan hingga merata
2. Menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya.
3. Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
4. Mengaitkan kedua tangan, menggosok dorsum phalank
5.Menggosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Menggosok ujung jari dan kuku pada tangan kanan, dan sebaliknya
7. Waktu melakukan handwash 40-60 detik
5 Saat/Five moment Hand Hygiene
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/42 X 100)
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16

17
18
19
20
21

22
23
24
25
26

27
28
29
30

31
32
33
34

35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/92 X 100)
 CHECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI: MEMANDIKAN PASIEN
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

ASPEK YANG DINILAI

Alat dipersiapkan
Salam teraupetik disampaikan(termasuk identifikasi nama dan tanggal lahir)
Menyampaikan tindakan yang akan dilakukan
Menyampaikan tujuan tindakan
Menyampaikan waktu yang diperlukan
Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
Alat didekatkan pada pasien
Menjaga privacy pasien
Melakukan hand hygiene
Memakai sarung tangan dengan benar
Selimut dan bantal atau perlengkapan yang tidak diperlukan, dpindahkan dahulu
Selimut mandi dipasang
Pakaian bagian atas dilepas dan bagian atas ditutup
MEMBASUH MUKA
Perlak kecil dan handuk kecil dibentangkan
Muka, telinga, dan leher dibersihkan (dibasahi, disabun (k/p), dikeringkan)
Perlak dan handuk digulung
MEMBASUH LENGAN
Selimut mandi diturunkan sampai bagian perut
Kedua tangan di keataskan
Handuk besar dipasang di atas dada secara melintang
Tangan klien yang terjauh dari perawat dibersihkan (dibasahi, disabun,dikeringkan)
Tangan klien yang terdekat dari perawat dibersihkan (dibasahi, disabun,dikeringkan)
MEMBASUH DADA DAN PERUT
Pakaian bawah dilepas
Selimut mandi diturunkan sampai bagian perut bawah
Handuk diangkat dan diletakkan pada di sisi yang lain
Ketiak, dada, dan perut pasien dibersihkan
Bersihkan dari bagian terjauh kemudian terdekat dan tutup dengan selimut mandi
MEMBASUH PUNGGUNG
Pasien dimiringkan ke kiri
Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai bokong
Punggung sampai bokong dibersihkan
Beri talk/minyak penghangat(k/p), baju atas dikenakan
MEMBASUH KAKI
Kaki yang terjauh dikeluarkan dari selimut mandi
handuk dibentangkan dibawah kaki dan ditekuk
Kaki dibersihkan mulai pergelangan kaki sampai pangkal paha
Lakukan pada kaki yang lain
MEMBASUH DAERAH LIPAT PAHA DAN GENITAL
Handuk dibentangkan dibawah bokong
Selimut mandi dibuka
Daerah lipat dan genital dibersihkan
Handuk diangkat dan pakaian bawah dikenakan
Ganti selimut mandi dengan selimut tidur
Posisi diatur dan pasien dirapikan
Respon klien dievaluasi
Reinforcement dan kontrak selanjutnya dilakukan
Alat-alat dibereskan dengan rapi
sarung tangan dilepaskan
Melakukan hand hygiene
Implementasi yang telah dilakukan dicatat dengan tepat
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/92 X 100)
 CHECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI: VULVA HIGIENE
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

NO ASPEK YANG DINILAI

A. Tahap Persiapan
1. Cek order
2. Kaji kebersihan mulut klien dan tingkat kesadaran
3. Siapakan alat dan ruangan
4. Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
B. Tahap orientasi
5. Berikan salam
6. Identifikasi dan validasi kondisi klien
7. Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien : tujuan, waktu, kegiatan, serta peran
perawat dan klien
8. Menjaga privacy klien

9. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya sebelum dilakukan tindakan

10. Berdoa
C. Tahap Kerja
Vulva Hygiene
11. Menempatkan alat didekat pasien
12. Mencuci tangan dan memakai sarun tangan sekali pakai
13. Menutup tirai untuk menjaga privasi klien
14. Pasang selimut mandi dan posisikan pasien (dorsal rekumben) dan gunakan
perlak/pengalas/underpad untuk alas bokong

15. Lepaskan celana/ pembalut klien (celana kotor dimasukan kedalam temparnya)
16. Buka labiya mayora dengan tangan non dominan

17. Bersihkan area genital dengan mengusap kapas dari vulva ke perienal, mulai dari
bagian terluar, yaitu labia mayora kanan (ulangi hingga bersih), kemudian dilanjutkan
labiya mayora kiri ( satu arah dan ulangi hingga bersih)
18. Lanjutkan mengusap labia minora kanan dan kiri ( satu arah)
19. akhiri dengan mengusap genital bagian tengah ( satu arah)
20. keringkan dengan handuk atau tisue
21. Mengambil pengalas, dan bantu pasien ke posisi semula
22. Bantu pasien menggunakan celana
23. Rapikan pasien dan peralatan dan atur posisi pasien agar nyaman
D. Tahap terminasi
24. Rapikan alat dan klien
25. Evaluasi kegiatan dan respon klien
 26. Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
27. Berdoa dan salam
E. Dokumentasi
28.Catat prosedur pelaksanaan dalam catatan keperawatan.
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/56 X 100)