Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Patologi Trimester 2

No. Medrek : 0006376

Tanggal/jam masuk : 9 Oktober 2018/ 10.00 WIB

Tanggal/jam pengkajian : 9 Oktober 2018/ 10.00 WIB

Nama Pengkaji : Bidan Mawar Rahmatul Annisa

A. Identitas Identitas Suami

Nama : Ny. X Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pabrik Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : Jalan Sederhana No. 2 Alamat : Jalan Sederhana No. 2

B. Subjektif
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa seperti ingin pingsan dan nafsu makan
berkurang, mudah lelah dan lesu.
2. Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan : G1P0A0 belum pernah melakukan pemeriksaan
kehamilan
HPHT : 5 April 2018
HPL : 12 Januari 2019
Imunisasi TT : telah diimunisasi TT5 sebelum menikah
 Obat yang dikonsumsi : ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
3. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginekologi
4. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun
5. Riwayat Penyakit lainnya :
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan tidak
sedang sakit apapun tapi kepalanya pusing dan terasa lemas
6. Riwayat Perkawinan
- Status perkawinan : Sah, 1 kali
- Umur saat menikah : 24 tahun
- Lama pernikahan : 1 tahun
7. Aktivitas sehari-hari ;
- Selama hamil ibu tetap bekerja di pabrik tetapi sudah 2 hari
belakangan ini ibu tidak masuk kerja karena merasa sangat lemas
sehingga tidak bisa melakukan aktivitas apapun.
- Ibu mengatakan jarang melakukan hubungan seksual
- Ibu tidur 6 jam sehari
- Ibu makan sehari 3x, tetapi jarang mengonsumsi makanan yang
mengandung protein
- Ibu melakukan aktivitas rumah tangga dibantu oleh suami
8. Data Sosial
- Ibu tinggal bersama suaminya didaerah kawasan pabrik
- Ibu masih menganut budaya yang tidak memperbolehkan ibu
hamil untuk tidur siang padahal seringkali ibu mendapat shift
malam di pabriknya
9. Data Psikologis
- Ibu mengatakan senang akan kehamilannya
- Suami dan keluarga besarnya mendukung kehamilan pertamanya
C. Objektif
1. Keadaan umum: ibu terlihat lemas, pucat saat datang
2. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah: 100/70 mmHg
b. Denyut nadi: 88 kali/ menit
c. Pernafasan: 20 kali / menit
d. Suhu tubuh: 37 oC
3. Pemeriksaan fisik
a. Mata: konjungtiva terlihat pucat, sclera berwarna putih
b. Mamae: puting susu menonjol dan bersih, tidak teraba benjolan
dan tidak ada cairan yang keluar dari puting susu.
c. Abdomen: tidak ada bekas operasi, TFU setinggi pusat, posisi
janin normal dengan presentasi kepala.
- Leopold I : teraba 1 ballotement
- Leopold II : belum dilakukan
- Leopold III : belum dilakukan
- Leopold IV : belum dilakukan
- DJJ : 120 kali / menit
4. Ekstremitas
Reflex Patella : (+)/ (+)
Edema : Tidak ada edema
Varises : Tidak ada varises
5. Data Penunjang
Pemeriksaan Lab
- Hb : 4 mg/liter
- Hematokrit : 23mg/liter
- Leukosit : 8,7 ribu
- Trombosit : 138 ribu
- Eritrosit : 2,26 juta
- Gol darah : O dengan rhesus +
 Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang lain.
6. Tidak terdapat kelainan lain
D. Analisis
Diagnosa : G1P0A0 gravida 24 minggu dengan anemia berat,
janin tunggal dan hidup
Diagnosa Potensial : Perdarahan
E. Penatalaksanaan
Tindakan Segera :
- Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan dan kondisinya bahwa ibu
mengalami anemia berat
- Memberi ibu informasi mengenai anemia (pengertian, penyebab, gejala,
pengaruh)
- Memberi informasi gizi ibu hamil dengan anemia berat
- Memberikan support mental pada ibu berupa motivasi yang melibatkan
suami dan keluarga
- Menganjurkan istirahat yang cukup yaitu tidur siang 2-3 jam dan tidur
malam 8-9 jam per hari
- Menganjurkan ibu mengurangi aktivitas yang berat
- Melakukan inform consent untuk merujuk ibu
- Melakukan rujukan segera ke rumah sakit karena ibu membutuhkan
transfuse darah

Evaluasi :

- Ibu dan suami sudah mengetahui kondisinya

- Ibu mengerti dan bisa menjelaskan kembali mengenai anemia
- Ibu sudah mengerti kebutuhan gizi ibu hamil
- Sudah diberikan support mental
- Ibu bersedia untuk beristirahat sesuai anjuran bidan dan mengurangi
aktivitas berat
- Ibu bersedia dirujuk ke rumah sakit
 (ttd)

Bidan Mawar Rahmatul Annisa