PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jln Tambir Karanganyar Kec. Kawalu
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Tanggal :

Kepegawaian
Auditor : Ruang lingkup :
Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1.(1.1.4 ) Apakah ada kesesuaian antara RUK
dan RPK ?
2 (1.2.1 ) Apakah ada SK jenis-jenis pelayanan
puskesmas ?
3 Apakah ada Profil kepegawaian Kepala
(2.2.1.1) Puskesmas: kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan ?
4 Apakah ada Uraian tugas Kepala
(2.2.1.3) Puskesmas ?
5 Apakah ada Uraian tugas untuk tiap
(2.2.2.4) tenaga yang ada ?
6(2.2.2.5) Apakah ada Bukti berupa surat izin
sesuai yang dipersyaratkan ?
7(2.3.1 ) Apakah ada Struktur organisasi yang
ditetapkan oleh DINKES ?
8(2.3.2) Apakah ada Uraian tugas untuk tiap
penanggungjawap upaya puskesmas ?
9(2.3.4) Apakah ada rencana pengembangan
kompetensi setiap karyawan ?
10(2.3.4) Apakah ada pola ketenagaan yang
diususn berdasarkan kebutuhan ?
11(2.3.5) Apakah ada SK Orientasi dan
pelatihan bagi karyawan baru ?
12(2.3.6) Apakah ada kejelasan visi isi dan tata
nilai puskesmas ?
13(2.3.9) Apakah ada bukti pendelagasian
 wewenang ?
14(2.3.11) Apakah ada panduan pedoman mutu
dan panduan kerja?
15(2.3.12) Apakah ada SK tentang komunikasi
internal dan dokumentasi ?
15(2.3.14) Apakah ada pembinaan jejaring dan
jaringan puskesmas ?

3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat

dan terdokumen dengan lengkap pada
buku register
4. Apakah SOP terdokumen dan tercatat
dengan lengakap pada buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang data
kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-
masing

Auditee Auditor

( ) ( )