REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab Bab IX
VIII
1 Bukti analisis 2.1.1
kebutuhan EP.1
pendirian
Puskesmas

2 Bukti 2.1.1
pertimbangan tata EP.2
ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas

3 Bukti 2.1.1
pertimbangan EP.3
rasio jumlah
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan

4 Bukti izin 2.1.1

operasional EP.4
puskesmas

5 Denah Puskesmas 2.1.3

EP.2
6 Jadwal 2.1.4
pemeliharaan dan EP.2
bukti pelaksanaan
pemeliharaan

7 Bukti pelaksanaan 2.1.4

monitoring, hasil EP.3
monitoring
8 Bukti monitoring 2.1.4
EP.4
9 Bukti tindak lanjut 2.1.4
monitoring EP.5

10 Daftar inventaris 2.1.5

0
peralatan medis dan EP.1
non medis
11 Jadwal 2.1.5
pemeliharaan dan EP.2
bukti pelaksanaan
pemeliharaan

12 Bukti pelaksanaan 2.1.5

monitoring, hasil EP.3
monitoring

13 Bukti pelaksanaan 2.1.5

monitoring, hasil EP.4
monitoring

14 Bukti tindak lanjut 2.1.5

EP.5
15 Daftar peralatan 2.1.5
yang perlu EP.6
dikalibrasi, jadwal,
dan bukti
pelaksanaan
kalibrasi

16 Bukti izin 2.1.5

peralatan EP.7

17 Profil 2.2.1
kepegawaian EP.1
Kepala
Puskesmas: kepala
 puskesmas adalah
tenaga kesehatan

18 Persyaratan 2.2.1
kompetensi EP.2
Kepala Puskesmas

19 Uraian tugas 2.2.1

Kepala Puskesmas EP.3

20 Dokumen profil 2.2.1

kepegawaian dan EP.4
persyaratan
Kepala Puskesmas

21 Bukti analisis 2.2.2

kebutuhan tenagan EP.1

22 Persyaratan 2.2.2
kompetensi untuk EP.2
tiap jenis tenaga
yang ada

23 Hasil evaluasi 2.2.2

pemenuhan EP.3
kebutuhan tenaga
terhadap
persyaratan,
rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan
tindak lanjut

24 Uraian tugas untuk 2.2.2

tiap tenaga yang EP.4
ada

25 Bukti berupa surat 2.2.2

 izin sesuai yang EP.5
dipersyaratkan

26 Stuktur organisasi 2.3.1

Puskesmas yang EP.1
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota

27 Uraian tugas 2.3.2

Kepala EP.1
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan

28 Uraian tugas 2.3.2

Kepala EP.2
Puskesams,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan

29 Bukti evaluasi 2.3.2

pelaksanaan uraian EP.3
tugas

30 Bukti evaluasi 2.3.3

terhadap struktur EP.1
organisasi
Puskesmas

31 Bukti tindak lanjut 2.3.3

kajian struktur EP.2
organisasi, berupa
usulan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kota
32 Persyaratan 2.3.4
kompetensi EP.1
Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan

33 Pola ketenagaan, 2.3.4

pemetaan EP.2
kompetensi,
rencana
pengembangan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
pelaksana kegiatan

34 Pola ketenagaan, 2.3.4

pemetaan EP.3
kompetensi
35 Kelengkapan file 2.3.4
kepegawaian EP.4
untuk semua
pegawai di
Puskesmas yang
update

36 Bukti pelaksanaan 2.3.4

rencana EP.5
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)

37 Bukti evaluasi dan 2.3.4

tindak lanjut EP.6
 penerapan hasil
pelatihan

38 Bukti-bukti 2.3.7
pelaksanaan EP.1
pengarahan yang
dilakukan oleh
kepala Puskesmas
kepada
penanggung
jawab,
penanggung jawab
pada pelaksana,
baik melalui rapat
pertemuan
maupun kegiatan
konsultati
39 Stuktur organisasi 2.3.7
tiap program. EP.3
40 Uraian tugas 2.3.8
Kepala EP.1
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang menunjukkan
tanggung jawab
untuk
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat.

41 Hasil lokakarya 2.3.10

mini lintas EP.1
program dan lintas
 sektor yang
membahas
identifikasi dan
peran pihakpihak
terkait dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas

42 Uraian tugas dari 2.3.10

masing-masing EP.2
pihak terkait.

43 Bukti pelaksanaan 2.3.10

komunikasi dan EP.3
koordinasi dg
pihakpihak tekait.

44 Bukti pelaksanaan 2.3.10

evaluasi peran EP.4
pihak terkait dan
tindak lanjut.

45 Dokumentasi 2.3.12
pelaksanaan EP.3
komunikasi
internal
46 Bukti 2.3.12
pendokumentasian EP.4
pelaksanaan
komunikasi
internal
47 Bukti tindak lanjut 2.3.12
rekomendasi hasil EP.5
komunikasi
internal.

48 Bukti dilakukan 2.3.13

kajian dampak
 negatif kegiatan EP.1
Puskesmas
terhadap
lingkungan
49 Hasil kajian dan 2.3.13
tindak lanjut EP.3
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya
50 Identifikasi 2.3.14
jaringan dan EP.1
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan yang
ada di wilayah
kerja

51 Program 2.3.14
pembinaan EP.2
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan

52 Rekam kegiatan 2.3.14

pelaksanaan EP.3
pembinaan
jaringan dan
jejaring

53 Rekam 2.3.14
tindaklanjut EP.4
kegiatan
pembinaan
54 Rekam 2.3.14
pelaksanaan EP.5
pembinaan
jaringan dan
jejaring dan
pelaporannya

55 Hasil audit kinerja 2.3.15

pengelola EP.6
keuangan
56 Panduan 2.3.16
pengelolaan EP.3
keuangan,
dokumen rencana
anggaran,
dokumen proses
pengelolaan
keuangan
57 Dokumen laporan 2.3.16
dan EP.4
pertanggungjawab
an keuangan.
58 Bukti pelaksanaan 2.3.16
dan tindak lanjut EP.5
audit keuangan
59 Bukti evaluasi dan 2.3.17
tindak lanjut EP.5
pengelolaann data
dan informasi.

60 Brosur, leaflet, 2.4.1

poster ttg hak dan EP.2
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.

Peraturan internal 2.4.2

 karyawan sesuai EP.2
dengan visi, misi,
tata nilai dan
tujuan Puskesmas
61 Dokumen kontrak/ 2.5.1
perjanjian kerja EP.2
sama dengan pihak
ketiga
62 Dokumen kontrak/ 2.5.1
perjanjian kerja EP.3
sama dengan pihak
ketiga
63 Kejelasan 2.5.2
indikator dan EP.1
standar kinerja
yang dituangkan
dalam dokumen
kontrak atau
perjanjian kerja
sama

64 Bukti pelaksanaan 2.5.2

monitoring kinerja EP.2
pihak ketiga
berdasar kontrak
atau perjanjian
kerjasama

65 Bukti tindak lanjut 2.5.2

hasil monitoring EP.3
66 Daftar inventaris 2.6.1
EP.2
67 Program 2.6.1
pemeliharaan dan EP.3
bukti pelaksanaan
program
pemeliharaan.
68 Dokumen 2.6.1
pencatatan dan EP.10
pelaporan barang
inventaris.