PERJANJIAN KERJASAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

DENGAN
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH JOMBANG
TENTANG
PROGRAM NASIONAL PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS(TB)
STRATEGI DOTS (DIRECTLY OBSERVED TREATMENT, SHORT
COURSE CHEMOTHERAPY)

NOMOR : 255 SPK/III.6.AU/H/2018

NOMOR : 071/RSKM/PKS_04/XI/2018

Pada hari ini Kamis tanggal satu bulan November tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. PUDJI UMBARAN, MKP. NIP. 19680410 200212 1 006 selaku Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang, bertempat tinggal di Jombang, dalam jabatan
tersebut yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. Novi Kurniasari selaku Direktur RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

JOMBANG, bertempat tinggal di Jombang, dalam jabatan tersebut yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dalam rangka Pelaksanaan Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (TB) Strategi

DOTS di wilayah Kabupaten Jombang, kedua belah pihak sepakat melakukan Perjanjian
Kerjasama sebagaimana diatur pada pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk :

a. Bekerjasama dalam rangka Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (TB)
Strategi DOTS
b. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab melaksanakan pembinaan kepada PIHAK
KEDUA.
c. Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan PIHAK KEDUA adalah Melaksanakan
Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (TB) Strategi DOTS.

Pasal 2

PIHAK KEDUA (Dokter, Perawat, Bidan, RR, Laboratorium, Rekam Medik) telah
mengikuti pelatihan yang telah diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
dimana sebagai persyaratan untuk melaksanakan Program ini.

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
 Pasal 3

Rincian tugas yang harus dilakukan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :
a. Mempersiapkan ruangan pemeriksaan pasien TB dan pemeriksaan laboratorium
dalam melaksanakan kegiatan ini;
b. Mengkoordinasikan kegiatan pemeriksaan pada waktu bekerja;
c. Melakukan evaluasi serta menghimpun hasil kerja;
d. Menginventarisasi peralatan/dokumen/bahan (Obat Anti TB/OAT, Reagen ZN, Pot
Sputum, Lampu Spiritus, Buku Register TB (TB 01, 02, 03, 04, 05, 06) yang
diterima dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.

Pasal 4

Dalam melaksanakan tugasnya, PIHAK KEDUA wajib mengikuti petunjuk Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis (TB) yang telah ditetapkan.

Pasal 5

PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil kegiatannya Penemuan Suspek setiap bulan dan
melaporkan /mengirim TB 03 serta SITT offline setiap Tribulan kepada PIHAK
PERTAMA.

Pasal 6

PIHAK KEDUA apabila ada dan tersedia berhak mendapat alokasi Obat Anti TB
(OAT), Reagen ZN, Pot Sputum, Ose, Rak Pewarna, Slide Box, Lampu Spiritus dan Buku
TB (TB 01, 02, 03, 04, 05, 06).

Pasal 7

Apabila dikemudian hari ternyata salah satu pihak terdapat perselisihan, diselesaikan
secara musyawarah. Apabila terjadi ketidaksepakatan, dapat dilakukan pemutusan
kerjasama oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 8

Kerjasama ini berlaku selama 1 (Satu) tahun dan dapat diperpanjang setelah dilakukan
evaluasi oleh dinas kesehatan Kabupaten Jombang

Ditetapkan di :JOMBANG
Pada tanggal : 1 November 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. PUDJI UMBARAN, MKP. dr. Novi Kurniasari

NIP. 19690623 200212 2 001 NBM. 1.275.816

PARAF
PIHAK I
PIHAK II