KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA………………

Jl. ……………………………………………………….
email : …………………………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN
B……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………..
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah/TOS
Dengan ini menyatakan bahwa data Jumlah siswa Semester Ganjil tahun pelajaran 2018-2019 Pada :

Kantor Kementerian Agama :

Alamat :
Semester / Tahun Pelajaran :
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

Jumlah siswa Jumlah

No Jenjang
Negeri Swasta
1 Madrasah Aliyah
2 Madrasah Tsanawiyah
3 Madarsah Ibtidaiyah
4 Raudlatuh Athfal

Apabila data tersebut double/ fiktif/ada siswa Madrasah yang menggabung pada Madrasah lain, maka
kami bertanggungjawab dan siap menanggung segala konsekwensi sesuai peraturan yang berlaku dan
siap mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………, ….. November 2018
Mengetahui
Kepala Kemenag Kabko….. Kepala Seksi Penmad/TOS,

Materai 6000

…………………………… ……………………………
NIP. ……………………... NIP. ……………………...
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAJALENGKA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 3 MAJALENGKA
Jalan Raya Timur Nomor 541 Desa Bantarwaru Kecamatan L;igung Kabupaten Majalengka
email : mts_btw yahoo..com
NSM : 121132100005 NPSN : 20278918

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B- /MTs.10.81/PP.00.5/11/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Drs.H. Eman Suherman

Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa data Jumlah siswa Semester Ganjil tahun pelajaran 2018-2019 pada:

Nama Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Negeri 3 Majalengka

NSM : 121132100005
Alamat Madrasah : Jalan Raya Timur Nomor 541 Bantarwaru Ligung Majalengka
Semester / Tahun Pelajaran : I / 2018-2019
Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah Jenis

Jumlah
7 8 9 Kelamin
Jumlah Total
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Siswa
127 149 129 142 126 161 382 452 834

Apabila data tersebut double/ fiktif/ada siswa Madrasah yang menggabung pada Madrasah lain, maka
kami bertanggungjawab dan siap menanggung segala konsekwensi sesuai peraturan yang berlaku dan
siap mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantarwaru, 27 November 2018
Mengetahui
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah,

Materai 6000

H. Saepulloh, M.Pd.I Drs. H. Eman Suherman

NIP. 197305142003121001 NIP. 196310221990031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA………………
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI…..
Jl. ……………………………………………………….
email : …………………………………………………………………………
NSM : ……………………………….

SURAT PERNYATAAN
B……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa data Jumlah siswa Semester Ganjil tahun pelajaran 2018-2019 Pada :

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester / Tahun Pelajaran :
Kabupaten / Kota :
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

Jenjang Kelas
1 2 3 4
Jumlah
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Siswa

Jenjang Kelas Jumlah Kelamin Jumlah

5 6 Total
Lk Pr Lk Pr Lk Pr

Apabila data tersebut double/ fiktif/ada siswa Madrasah yang menggabung pada Madrasah lain, maka
kami bertanggungjawab dan siap menanggung segala konsekwensi sesuai peraturan yang berlaku dan
siap mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………, ….. November 2018
Mengetahui
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah,

Materai 6000

…………………………… ……………………………
NIP. ……………………... NIP. ……………………...

Catatan : format ini untuk seluruh madrasah Negeri yang ada di lingkungan kerja saudara
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA………………

MADRASAH ALIYAH NEGERI……
Jl. ……………………………………………………….
email : …………………………………………………………………………
NSM : ……………………………….

SURAT PERNYATAAN
B……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa data Jumlah siswa Semester Ganjil tahun pelajaran 2018-2019 Pada :

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester / Tahun Pelajaran :
Kabupaten / Kota :
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah Jenis

Jumlah
10 11 12 Kelamin
Jumlah Total
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Siswa

Apabila data tersebut double/ fiktif/ada siswa Madrasah yang menggabung pada Madrasah lain, maka
kami bertanggungjawab dan siap menanggung segala konsekwensi sesuai peraturan yang berlaku dan
siap mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………, ….. November 2018
Mengetahui
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah,

Materai 6000

…………………………… ……………………………
NIP. ……………………... NIP. ……………………...

Catatan : format ini untuk seluruh Madrasah Negeri yang ada di lingkungan kerja saudara