FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : SENDANGKULON

KECAMATAN : KANGKUNG
KABUPATEN/KOTA : KENDAL

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: 474.2/45/SDKL/04/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : MUSLIKHAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3324170701730003
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : KENDAL, 07 JANUARI 1973
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Alamat : DESA SENDANGKULON RT 005 RW 004
KEC. KANGKUNG KAB. KENDAL
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : DUDA
b. Perempuan: Perawan, Janda :-
10. Nama istri/suami terdahulu : MURTINI

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : JUMARI (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : KENDAL
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : SITI ASIYAH (ALMH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir : KENDAL,
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Alamat :

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sendangkulon, 21 Juni 2019

Kepala Desa/Lurah

HM. SAKLAL, S.Ag

 FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : MUSLIKHAN
2. Bin : JUMARI (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3324170707730003
4. Tempat dan tanggal lahir : KENDAL, 07 JANUARI 1973
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : DESA SENDANGKULON RT 005 RW 004
KEC. KANGKUNG KAB. KENDAL

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SITI SAYIMAH
2. Binti : NGASPAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3325075008770003
4. Tempat dan tanggal lahir : KENDAL, 10 AGUSTUS 1977
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : YOSOREJON RT 06 RW 01 KEC. GRINGSING KAB. BATANG

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sendangkulon, 21 Juni 2019

Calon Suami Calon Istri,

MUSLIKHAN SITI SAYIMAH

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN KANGKUNG
DESA SENDANG KULON
Sekertariat : Jl. K.H. Sayyid Abdullah No. 1 Sendangkulon Kode Pos 51353

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: 474.2/45/SDKL/04/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HM. SAKLAL, S.Ag

Jabatan : Kepala Desa Sendangkulon

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MUSLIKHAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3324170701730003
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : KENDAL, 07 JANUARI 1973
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Alamat : DESA SENDANGKULON RT 005 RW 004
KEC. KANGKUNG KAB. KENDAL
9. Status perkawinan : DUDA TALAK
10. Keperluan : Minta rekomendasi untuk menikah dengan saudari SITI
SAYIMAH Binti NGASPAN Desa : Yosorejo RT 06 RW 01
Kec. Gringsing Kab. Kendal
11. Keterangan Lain : yang bersangkutan adalah warga kami yang selama ini
berkelakuan baik

Telah diagenda No :
Tanggal :
Mengetahui Camat Kangkung

……………………………………………

Sendangkulon, 21 Juni 2019

Tanda tangan Pemegang Kepala Desa

MUSLIKHAN HM. SAKLAL, S.Ag

 SURAT KUASA

Pada hari ini, Jumat tanggaldua puluh satu bulan Juni tahun 2019 telah terjadi kesepakatn antara :
I. Nama : MUSLIKHAN BIN JUMARI (ALM)
Tempat, tanggal lahir : Kendal, 07 Januari 1973
Alamat : Desa Sendangkulon Rt 005 Rw 004 Kec. Kangkung
Pekerjaan : Swasta
Status : Duda Talak
No. HP :

Selanjutnya disebut pihak I

II. NAMA : MASRUR

Tempat, Tanggal lahir : Kendal, 27 Desember 1973
Alamat : DESA SENDANGKULON RT 005 RW 003 Kec. Kangkung
Pekerjaan : Modin/ PPPN Desa Sendangkulon

Selanjutnya disebut pihak II

Pihak I telah bersepakat dengan Pihak II untuk menguasakan sepenuhnya kepada Pihak II dalam
rangka permohonan Surat Rekomendasi nikah ke KUA Kec. Kangkung Kab. Kendal untuk
menikah dengan :

NAMA : SITI SAYIMAH

Tempat, tanggal lahir : Batang, 10 Agustus 1977
Alamat : Yosorejo RT 06 RW 01 Kec. Gringsing
Pekerjaan : Petani
Status : Janda Talak
No. HP :

Demikian surat kuasa ini di buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari manapun.

Yang memberi kuasa Yang menerima Kuasa

Pihak I Pihak II

MUSLIKHAN MASRUR