CHEKLIST SISTEMATIKA DAN LAMPIRAN BUKTI FISIK PAK GURU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN KENDAL

MASA PENILAIAN 1 JULI 2018 s/d 31 DESEMBER 2019

NAMA : RAHADIAN ANTON S,S.Pd.,M.Si. Pangkat / Gol. Penata Muda

NIP : 19780526 200903 1 002 TMT 1 April 201
UNIT KERJA : SD NEGERI 2 SUMBERAGUNG Lama 07 Tahun
MK GOL
KECAMATAN : WELERI Baru 08 Tahun

TIDAK
NO BENDEL DOKMEN / BERKAS ADA KETERA
ADA
1 BAGIAN I a Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 6.000
b Fotokopi Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) on line tahun 2019
c Fotokopi Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 2018
2 a Lampiran I - DUPAK
BAGIAN II
b Lampiran V - DUPAK
3 BAGIAN III Dokumen kepegawaian:
Fotokopi SKKP Terakhir dan Surat Penetapan PAK yang digunakan
a. untuk kenaikan pangkat terakhir
Fotokopi semua Surat Penetapan PAK Tahunan yang diperoleh setelah
b. penetapan pangkat terakhir

4 BAGIAN IV Bukti fisik pendidikan yang diperoleh selama periode penilaian meliputi:
a Fotokopi ijazah S-1 / S-2 / S-3
b Fotokopi transkrip nilai dari perguruan tinggi
c Fotokopi surat izin belajar
(huruf a, b, dan c dilampirkan apabila belum dinilai angka
kreditnya)
5 BAGIAN V Bukti fisik KBM dan tugas tertentu masa kerja periode penilaian meliputi:
a Lampiran II - DUPAK
Dokumen asli Laporan dan Evaluasi PKG dibuat sesuai dengan
b lampiran 1b, 1c, dan 1d( sesuai Buku 2 Pedoman Penilaian Kinerja
Guru )
Dokumen asli Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Tugas Tambahan,
c dilengkapi dengan program kerja tugas tambahan yang diampu.
Fotokopi SK Kepala Sekolah Pembagian Tugas Guru dan Tugas Tambahan
d yang pernah diampu selama periode penilaian. (yang dilegalisasi oleh KS )
6 BAGIAN VI Bukti Fisik kegiatan PKB
a Lampiran III - DUPAK
b Format Penilaian Unsur Pengembangan Diri, PI/KI
Laporan Kegiatan PD (Diklat fungsional, kegiatan Kolektif Guru). Bukti fisik
c berupa : Fc. Surat Tugas, Fc. Sertifikat, Diskripsi laporan hasil kegiatan

Bukti fisik kegiatan kolektif guru (seminar, IHT, Workshop / lokakrya /

d simposium, kegiatan Kolektif Guru) . Bukti fisik berupa: Fc. Surat Tugas, Fc.
Sertifikat, Diskripsi laporan Hasil kegiatan
e Laporan Kegiatan membuat Karya Inovatif (disahkan Kepala Sekolah)
f Laporan Kegiatan Publikasi Ilmiah (disahkan Kepala Sekolah)
Buku fisik laporan hasil penelitian ( laporan asli/fotocopy, pernyataan
1) keaslian, bukti seminar, surat keterangan kepala perpustakaan )
2) Bukti fisik pembuatan buku peljaran / bacaan
 Bukti fisik pembuatan modul/diktat ( modul asli/fotocopy, pernyataan
3) keaslian, surat keterangan benar-benar digunakan oleh pejabat berwenang

Bukti fisik penulisan artikel dalam jurnal/majalah/koran( artikel

4)
asli/fotocopy)
( Dokumen a s.d d harus disahkan kepala sekolah )
f Laporan kegiatan membuat karya inovatif, meliputi :
1) Laporan Pembuatan Teknologi Tepat Guna
2) Laporan embuatan Karya seni
3) Laporan Pembuatan Alat Pembelajaran
Laporan Pembuatan Penyusunan Standar/Pedoman/Soal
7 BAGIAN VII Bukti Fisik Kegiatan Penunjang Tugas Guru
a Lampiran IV - DUPAK
b Fotokopi ijasah S-1 / S-2 / S-3 yang tidak linier
c Fotokopi SK Kegiatan yang mendukung Tugas Guru:
1) Fotokopi SK Pembimbingan Siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
industry/kegiatan ekstrakurikuler dan sejenisnya

2) Fotokopi SK Pengawas Ujian/Penilaian dan Evaluasi terhadap proses dan

hasil belajar tingkat sekolah maupun nasional
3) Fotokopi SK pengurus/Anggota aktif organisasi profesi (minimal tingkat
kabupaten
4) Fotokopi SK pengurus/Anggota aktif organisasi kepramukaan
5) Fotokopi SK Tim Penilaian Angka Kredit
6) Fotokopi piagam penghargaan
ta Muda TK I/III/b
pril 2018
04 Bulan
10 Bulan

ETERANGAN