KUESIONER TENTANG ANTENATAL CARE (KEHAMILAN)

No. Kuesioner :
Tanggal Wawancara :

I. Identitas Responden

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis kelamin :

Agama :

Alamat :

Status : □ Kawin
□ Belum Kawin
Pekerjaan : □ Pegawai Negeri Sipil
□ Swasta
□ Wiraswasta
□ Pelajar/Mahasiswa
□ Lainnya,………………………………………
Pendapatan keluarga perbulan : Rp……………………………………
Pendidikan terakhir : □ SD/MI/Sederajat
□ SLTP/MTs/Sederajat
□ SLTA/SMA/Sederajat
□ Peguruan Tinggi, D3/D4/S1
□ Lainnya,sebutkan,……………………………………….

II. Riwayat Kehamilan

Jumlah anak yang dimiliki :

Jika Hamil , Pernah keguguran : Pernah/Tidak. Jika Pernah berapa

Kali.......

Apa sarana transportasi yang dimiliki :

Jarak rumah dengan tempat periksa hamil :

III. Media Informasi

Mendapat informasi pemeriksaan kehamilan :  Televisi, radio, majalah

 Saudara, suami, orangtua, mertua,

teman, tetangga

 Petugas kesehatan

 kader

Media elektronik yang sering digunakan :  Televisi  Radio  lainnya….

Acara televisi yang suka di tonton :  Berita  show & celebrity

sinetron

 talkshow  comedy program

 lainnya, sebutkan…

Akses internet yang sering digunakan :  google +  show & celebrity 

youtube

 Lainnya…..

Media sosial yang sering digunakan :  facebook  BBM  Line 

twitter

 Lainnya….

Media cetak yang disukai :  Poster  Leaflet  Gantungan

kunci  Kaos  Stiker 

Kalender

 PIN  Mug  Pamflet  Pulpen

Warna yang disukai :

Warna yang kurang disukai :

A. PENGETAHUAN

1. Menurut anda, pemeriksaan kehamilan berguna untuk siapa?

a. Ibu b. Janin c. Keduanya
2. Menurut anda apa tujuan pemeriksaan kehamilan?
a. Untuk memastikan kesehatan ibu dan janin
b. Agar ibu selamat waktu melahirkan
c. Untuk mengetahui bila ada keluhan

3. Apa keluhan yang sering terjadi pada ibu hamil muda?

a. Mual muntah
b. Mules
c. Kaki bengkak

4. Berapa umur ibu yang memiliki risiko tinggi untuk hamil?

a. Kurang 20 tahun dan lebih 35 tahun
b. 20-35 tahun
c. 25 tahun

5. Minimal berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan?

a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali

6. Kemanakah sebaiknya ibu hamil memeriksakan kehamilan?

a. Dukun
b. Dokter/ bidan praktik
c. Perawat

7. Kapan pemeriksaan kehamilan yang pertama kali dilakukan?

a. kehamilan 0-3 bulan
b. kehamilan 4-6 bulan
c. kehamilan 7-9 bulan

8. Apa obat yang diberikan oleh petugas kesehatan pada saat pemeriksaan
kehamilan ?
a. Obat penambah darah
b. Obat penurun panas
c. Obat pusing

9. Apa saja tanda-tanda bahaya terhadap kehamilan?

a. Perdarahan
b. Sakit kepala
c. Mual

10. Apa saja yang harus dilakukan untuk memenuhi kebutuhan gizi pada masa
kehamilan?
a. Mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat seperti nasi,
roti, kentang dan mengandung protein seperti daging, ikan, kacang
 b. Buah-buahan
c. Minum susu saja

B. SIKAP

No Pernyataan Respon
Sangat Kurang Tidak
setuju Setuju Setuju Setuju
Menurut Saya, lebih baik memeriksakan kehamilan jika
1 mendekati persalinan saja.

2 Saya memeriksakan kehamilan atas inisiatif sendiri.

3 Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan

Saya.
4 Pemeriksaan kehamilan sebaiknya kepada Bidan.

Dapat dipastikan tanpa periksa kehamilan, Saya tetap

5 melahirkan bayi yang sehat.

Menurut Saya, penyakit yang timbul pada waktu hamil akan

6 sembuh sendiri.

Pada waktu memeriksakan kehamilan, Saya harus mendapatkan

7 keterangan tentang kesehatan Saya dan janin.

Pada waktu memeriksakan kehamilan, Saya harus mendapatkan

8 keterangan tentang makanan bergizi selama hamil

Pemeriksaan kehamilan dilakukan jika ada masalah saja dengan

9 kehamilan Saya.

Menurut Saya, pemeriksaan kehamilan ke bidan sebaiknya

10 minimal dilakukan 4 kali
C. TINDAKAN / PRACTICE

No. PERNYATAAN YA TIDAK

1. Apakah pada saat saya hamil, memeriksakan

kehamilan 9 bulan paling sedikit 4 kali?

2. Apakah pada saat saya hamil, bila mendapatkan

suatu kelainan atau risiko segera memeriksakan
ke Puskesmas terdekat atau ke petugas
kesehatan?

3. Apakah pada saat saya hamil, memeriksakan

kehamilan hanya pada kehamilan pertama,
kehamilan seterusnya tidak perlu memeriksakan?

4. Apakah pada saat saya hamil, memperhatikan

akan nutrisi dan kebutuhan istirahat selama
kehamilan?

5. Apakah pada saat saya, hamil memeriksakan

kehamilan harus disuruh oleh keluarga, tetangga
dan teman.

6. Apakah pada saat saya hamil, akan merasa lebih

tenang apabila telah memeriksakan kehamilan?

7. Apakah pada saat saya hamil, akan

memeriksakan kehamilan jika ada keluhan saja?

8. Apakah pada saat saya hamil, dengan

memeriksakan kehamilan saya juga akan lebih
siap dalam menghadapi persalinan.

9. Apakah pada saat saya hamil, mengkonsumsi

makanan yang bergizi seperti sayur-mayur, buah-
buahan, ikan, daging, nasi, dll.

10. Apakah pada saat saya hamil, dengan

memeriksakan kehamilan bisa mengurangi
terjadinya masalah dalam proses persalinan?

11. Apakah pada saat saya hamil, meski dilarang

tidak boleh periksa hamil oleh keluarga (suami,
ibu, mertua), saya tetap akan memeriksakan
kehamilan?
12. Apakah pada saat saya hamil, memeriksakan
kehamilan untuk mengetahui kesehatan saya dan
janin?

13. Apakah pada saat saya hamil, melakukan senam

hamil?

14. Apakah pada saat saya hamil, jika mual dan

muntah diatasi dengan minum hangat dan makan
sedikit tapi sering?

15. Apakah pada saat saya hamil, mengetahui tanda-

tanda bahaya dalam kehamilan, misalnya
perdarahan?