RM 03 Edisi I/09/20019

DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

RS ASY - SYIFA
Jl. Bandung No. 7 Kota Malang | www.rsas-asyifa.com
asy-syifa@gmail.com | (0341) 845021

FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN Tempelkan

Stiker Identitas
Disini

Tanggal Masuk : Tanggal Asal ruang rawat : Ruang rawat selanjutnya :

Pindah :

Dokter yang merawat : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Diagnosis Utama : Perlu menjadi perhatian :

Alergi, Sebutkan :

MRSA

Diagnosis Sekunder : Alasan pemindahan pasien :

1. 1. Kondisi pasien : memburuk / stabil / tidak ada perubahan

2.
3. 2. Fasilitas : kurang memadai / membutuhkan peralatan yang
4. lebih baik
3. Tenaga : Membutuhkan tenaga yang lebih ahli / jumlah
tenaga kurang
4. Lain-lain, sebutan….
Metode pemindahan pasien :

Kursi roda Brankar

Tempat tidur
 Pasien / keluarga mengetahui dan menyetujui Peralatan yang menyertai pasien saat
 Ya pindah
 mengenai alasan pemindahan *)
Tidak Portable O2 Kebutuhan l/mnt

Alat penghisap Ventilator

Tanda coret pada pernyataan yangtidak sesuai
Bagging Kateter urine
Pemberi persetujuan adalah keluarga pasien,
NGT Pipa infus
lengkapi tulisan berikut:

Pasien :

Ruangan :

Keadan pasien saat pindah : Tekanan darah Suhu Nadi

Keadaan umum Pernapasan Status nyeri

Kesadaran

INFORMASI MEDIS Pendamping saat pasien pindah

Nama petugas:

Beri tanda pada kondisi yang paling Pemeriksaan fisik

sesuai :
Status generalisasi (Temuan yang signifikan)
Disabilitas Kontraktur

Amputasi Ulkus dekubitus

Paralisis

Gangguan

Mental Bicara
Status LOKalis (temuan yang signifikan)
Pendengaran Penglihatan
 Sensasi Intinensia

Uirin Saliva Alvi

Rasial yang dilakukan Rehabilitasi

Baik

Sedang

Buruk

Nama Pasien : NRM :

Status kemandirian Mandiri Butuh Tidak dapat

bantuan melakukan

Aktifitas Berguling
di tempat
Duduk
kerja

Hygien Wajah, rambut, tangan

pribadi
Batang tubuh & perinenum

Ekstremitas bawah

Traktus digestivus

Traktus urinarius

Berpakaian Ekstremitas atas

Batang tubuh

Ekstremitas bawah

Makan
 Pergerakan Jalan kaki

Kursi roda

Pemeriksaan penunjang / diagnostic yang sudah dilakukan (EKG, Lab., dll) :

Tindakan yang sudah dilakukan :

Diet :

Rencana perawatan selanjutnya :

Terapi saat pindah :

N0. Nama obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

Malang,

Dokter yang mengirim jam : Dokter yang menerima jam :

( ) ( )