A6fee6a7d7 Form Pendaftaran Ppai 2019
A6fee6a7d7 Form Pendaftaran Ppai 2019
Nama : __________________________________________________________
NPM : __________________________________________________________
Fakultas : __________________________________________________________
Jurusan / Prodi : __________________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________________________________
Tahun Masuk Unsyiah : __________________________________________________________
Asal SMA : __________________________________________________________
Asal Provinsi : __________________________________________________________
Asal Kabupaten : __________________________________________________________
Asal Kecamatan : __________________________________________________________
Alamat Sekarang : __________________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________________
No. HP : __________________________________________________________
Golongan Darah : __________________________________________________________
Email : __________________________________________________________
Facebook & IG : __________________________________________________________
Riwayat Organisasi :
No Nama Organisasi Posisi Tahun
1
2
3
4
5
Pernahkan Anda mengikuti kegiatan rutin mentoring/ asistensi/ majelis taklim/ kajian/ pembinaan
sebelumnya? (Pernah/ Belum)* (jika pernah, jawab pertanyaan 23-26)
Dimana? (Sekolah/ Masjid/ Masyarakat/ Lainnya ________________________ )*
Sejak kapan mengikuti kegiatan tersebut? (SLTP/ SMA)*
Frekuensi kegiatan tersebut? (Harian/ Pekanan/ Bulanan)*
Anda rutin mengikutinya? (Rutin/ Kadang-kadang/ Jarang)*
Bagaimana pelaksanaan sholat wajib (lima waktu) Anda? (Rutin/ Kadang-Kadang/ Jarang)*
Kemampuan Anda membaca Al Quran? (Lancar/ Cukup/ Belum bisa)*
Berapa hafalan Al Quran Anda saat ini? (1-5 surat/ 6-15 surat/ > 15 surat)*
Selain puasa Ramadhan, pernahkan Anda puasa sunnah? (Senin-Kamis/Daud/Lainnya
_________________ )*
Apakah Anda ingin aktif berorganisasi di kampus? (Ya/ Tidak)*
Jika Ya, organisasi apa yang ingin Anda ikuti?**
o Bidang Akademik (HMJ)
o Bidang Politik (BEMU/BEMF)
o Bidang Kerohanian (Rohis/ LDK/LDF)
o Bidang Minat dan Bakat (Seni/ Pers/ Pecinta Alam/ dll)
o Bidang Olahraga (.............................)
Dengan mengisi Formulir Pendaftaran ini, saya menyatakan tunduk dan patuh
terhadap segala peraturan yang berlaku di Lingkungan Universitas Syiah Kuala dan
ketentuan yang berlaku di UP3AI Unsyiah
Pas Photo
Ukuran 3 x 4
Darussalam,...... September 2019
Ditempel disini
( )
( )