KOHORT ANTENATAL Lembar KIA – 3a

Pemeriksaan Integrasi Program

Pelayanan Laboratorium
Register Ibu Bayi PMTCT TB

Status Imunisasi TT 2)
Kepala Thd PAP ( M/BM

Kelambu Berinsektisida*
Refleksi Patella ( +/- )

Konseling *

ARV Provifalksis **
Catat di buku KIA *
Status Gizi (M/N)

Protein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)
Usia Kehamian

DJJ (x / menit)

HBsAG (+/-) *
Jamkesmas *

Fe (tab/botol)
Jumlah Janin

Serologi (+/-)
Tinggi badan

Presentasi 1)
Trimester ke

Malaria (+/-)
TD (mmHg)

Injeksi TT *

Sifilis (+/-)
LILA (cm)
TFU (cm)

Hb (gr/dl)
TBJ (gr)
BB (Kg)

TB (+/-)
Obat **

Obat **
VCT*
Tanggal N o. I b u Nama Ibu Anamnesis

)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

2). Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB :

1). Presentasi
KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 P : Jika ya / dilakukan Tulis P pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisim
BS : Bokong / Sungsang X : Jika tidak H : INH

LLO : Letak Lintang / Obligue

 Resiko
Kegiatan Rujukan
Terdeteksi Komplikasi ***
Oleh *** Fasilitas Kesehatan ***

Keadaan Pulang (H/M)

Keadaan Tiba (H/M)
Perdarahan

RSIA / RSB
Puskesmas
Non Nakes

Lain-Lain
Lain-lain
Abortus

Infeksi
Nakes

HDK

KPD

RB

RS
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Z : Pyrazinamid Hal. …….

E : Etahmbutol