PENGKAJIAN POST NATAL

Nama Mahasiswa : MERSYE NATTEN

Ruangan / RS : Nuri / RS. Bhayangkara Makassar

DATA UMUM KESEHATAN

1. Initial klien : Ny. N Umur : 35 Tahun

2. Status Obsetretikus : Nifas hari ke I PI A0

KEADAAN
TIPE
BAYI KOMPLIKAS UMUR
NO PERSALINA BB LAHIR
WAKTU I NIFAS SEKARANG
N
LAHIR
Kehamilan
sekarang

3. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada

4. Riwayat persalinan sekarang : Kelahiran Buatan ( Vacum ekstraksi )
5. Riwayat Keluarga Berencana : -
6. Rencana Keluarga Berencana : Belum ada rencana.

DATA POST NATAL

1. Tanda vital : TD : 120/90 mmHg , N : 88X/s, R : 24 X/s, T: 36,4 0C

2. Keadaan umum : Lemah
3. Payudara :
 Kesan umum : Normal, Asi mulai terbentuk ( ada sedikit keluar ), namun belum
bisa disusukan karena bayi berada di ruang perinatologi untuk dilakukan
observasi.
 Putting susu : Normal
 Abdomen :
 Keadaan : Lembek
 Diastatis rectus abdominalis : panjang 25 cm, lebar 20 cm
 Fundus uteri

 Tinggi Fundus Uteri ; 1 Jari bawah pusat

 Posisi : Ditengah-tengah
 Kontraksi : Baik
4. Lokia
 Jumlah : Setiap kali kotor
 Warna : Agak kemerahan ( Lochia Rubra )
 Konsistensi : encer
  Bau : Amis darah
5. Perineum
 Keadaan : Utuh
 Tanda REEDA : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih
 Hemoroid : tidak ada
7. Eliminasi
 Kesulitan BAK : Tidak ada ( BAK lancar )
 Kesulitan BAB : sementara klien belum BAB
8. Ektrimitas
 Varises : Tidak ada
 Tanda Homan -
9. Pola tidur : Normal, siang : 2 jam , malam 6 jam
10. Asupan nutrisi : Cukup, Klien mau makan ( tidak ada pantang )
11. Keadaan mental : baik, respon terhadap bayi baik.
12. Penyesuaian dengan bayi : Klien tampak senang dengan kelahiran bayinya.
13. Data lain yang menunjang ; -
Klien mendapat obat : - Tivimox 3X500 mg, Alpain 3 X500 mg, Inbion 2X1
14. Rangkuman : Tanggal : 08-05-2019 , Jam : 02.00 Wita , ibu melahirkan seorang
bayi perempuan dengan umur kehamilan 38-40minggu, dan
BB : 2650 gr .
Bayi dilahirkan dengan persalinan buatan dengan posisi letak belakang kepala.
Perdarahan post partum ± 100 cc, dan dilakukan episiotomi medio lateral kiri dan
sudah dilakukan penjahitan, Saat ini ibu mengeluh masih nyeri dan kesakitan
seluruh tubuh, badan lemah., sakit didaerah bekas episiotomi , bagian perut tidak
terlalu dirasakan sakitnya namun kadang –kadang ada masih terasa sakit, ibu
bertanya-tanya tentang bagaimana perawatan dirumah, dan bagaimana merawat
payudara, Bagaimana keadaan bayi saya ( apakah baik-baik saja atau ada kelainan
, bagaimana dengan kepalanya yang menonjol apakah bisa kembali atau tidak ).
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF
Nyeri pada daerah bekas episiotomi
Kesakitan seluruh tubuhnya.
DATA OBJEKTIF
Meringis pada saat memindahkan
badannya.
Tampak klien kesakitan seluruh tubuhnya

Bagaimana cara merawat orang sehabis TFU ; 1 Jari bawah pusat

melahirkan dan bagaimana perawatan bayi Posisi : Ditengah-tengah
dirumah. ? Kontraksi : Baik

Bagimana keadaan bayi saya ?
Bagaimana dengan kepalanya yang
menonjol , apakah masih bisa kembali ?
Tampak klien Bed Rest di tempat tidur ,
keadaan umum lemah.
Tampak ibu bertanya-tanya tentang
perawatan ibu post partum dengan cara
merawat bayi.

Klien tampak selalu bertanya-tanya dan

kuatir akan keadaan bayinya

Bekas episiotomi mediolateral kiri dan di

rawat dengan bethadin.
 ANALISA DATA

NO DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Post Partum Gangguan Rasa nyaman (
Nyeri pada daerah bekas episiotromi ↓ Nyeri)
DO : Terputusnya continuitas
Ada bekas luka episiotomi mediolater jaringan secara provokasi
kiri ↓
Meringis pada saat memindahkan Pelepasan Mediator kimia
badannya. (Bradikinin , histamin,
TFU ; 3 Jari bawah pusat prostaglandin )
Posisi : Ditengah-tengah ↓
Kontraksi : Baik Merangsang saraf sensoris
↓
Melalu proses :Transmisi,
tranduksi, modulasi dan
dipersepsikan sebagai nyeri

DS : Post partum
2. Bagaimana keadaan bayi Saya ↓ Kecemasan
Bagaimana dengan kepalanya yang Kurang komunikasi
menonjol , apakah masih bisa kembali Ingin Support >>>
? Kurang informsi
DO : Klien tampak selalu bertanya- Stresor keluarga
tanya dan kuatir akan keadaan ↓
bayinya, Krisis
↓
Peningkatan peran menjadi
orang tua
↓
Kuatir Bayi
↓
Anxietas/ Kecemasan

DS : Post Partum
3. Bagaimana cara merawat bayi ↓ Kurangnya pengetahuan
dirumah Perubahan peran tentang cara merawat diri
↓ danBayi
DO : Tampak ibu bertanya-tanya Kebutuahnan dukungan
tentang perawatan ibu post partum meningkat
dengan cara merawat bayi. Sumber stress meningakat
↓
Ketidak lengkapan informasi
 tentang proses post partum
↓
Kurangnya pengetahuan
tentang proses post partum

4. DS : Semua badan terasa lemah dan Post Partum Keterbatasan ADL (Aktivity
sakit ↓ Daily of living )
DO : Tampak klien bedres total di Pelepasan energi yang
tempat tidu berlebihan
ADL dibantu. ↓
Cadangan energi dipecah
↓
Penimbunan asam laktat
↓
Sakit seluruh tubuh dan
kelemahan badan
↓
Keterbatasan Aktivitas
Kehidupan Sehari-hari
 RENCANA PERAWATAN

Nama Klien : Ny. N Diagnosa : Post Partum /Partus buatan No. register :326547

DIAGNOSA
NO TGL TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1. Rabu, Gg. Rasa Nyaman Tujuan Jangka 1. Kaji derajat 1. Reaksi nyeri adalah individual dan
8-5-19 ( nyeri episiotomi) b./d Panjang : ketidaknyamanan melalui berdasarkan pengalaman nyeri, latar
7.45 Terputusnya  Nye isyarat verbal dan non verbal belakang budaya juga mentukan.
continuitas jaringan ri tidak dirasakan pada respon nyeri Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat
lagi ditentukan intervensi selanjutnya.
 Kelu 2. Dapat memblok impuls nyeri dalam
han nyeri berkurang 2. Ajarkan klien dalam kortek serebri melalui respon kondisi
 Ada penggunaan tekhnik per- dan stimulasi kutan dan
ptasi terhadap nyeri nafasan atau relaksasi yang meningkatkan suplay O2 intra uterin.
meningkat tepat. 3. Mengalihkan perhataian ke hal yang
3. Lakukan tehnik Distraksi laian sehingga tidak terlalu focus
Tujuan Jangka pada nyeri
Pendek : 4. Mempercepat proses penyembuhan
 Nye 4. Lakukan perawatan luka dan menghindari infeksi
ri berkurang dalam pagi dan sore 5. Menghindari akumulai kuman pada
waktu 30 menit 5. Lakukan vulva Higiene area yang kotor
 Tida setiap Pagi-sore 6. Mengurangi regangan bekas
k ditemukan 6. Atur posisi berbaring episitomi, kalau luka bekas
adanya tanda-tanda dengan posisi miring episiotomi rapat akan mempercepat
infeksi. proses penyembuhan .
7. Melihat perkembangan k/u klien.
7. Obsevasi tanda – tanda
 vital : TD,N,R,S 8. Membantu dalam mengurangi rasa
8. Lakukan kolaborasi nyeri , dengan memblokade pusat
pemberian analgetik hantaran nyeri

2. Rabu, Kecemasan b/d 1. Menentukan sejauh mana tingkatan

8-5-19 kekhawatiran 1. Kaji tingkat kecemasan klien dari pada klien, apakah sudah
terhadap bayinya. memasuki tahap yang lebih tinggi
Tujuan jangka atau tidak
panjang : 2. Meningkatkan kepercayaan ibu akan
 Cemas tidak ada 2. Jelaskan tentang kondisi kondisi bayinya
lagi sepanjang bayinya sekarang 3. Meningkatka harga diri klien
adanya krisis 3. Beri mental support dari sehingga tidak mudah putus asa
Tujuan jangka petugas dan dari keluarga 4. Meyakinkan klien tentang kondisi –
pendek : 4. Beritahu hasil pemeriksaan kondisi yang bermasalah dalam
 Keluhan secara yang didapatkan. kesehatan
verbal tidak ada
lagi dan tanda –
tanda vital tetap
dalam normal,
3. Rabu, Kurang pengetahuan tampak kilien 1. Mempertahankan kondisi seimbang
8-5-19 cara merawat diri dan tenang. 1. Tekankan pentingnya diet / terhadap kebutuhan tubuh akan
08.00 Bayi b/d kurangnya nutrisi yang seimbang. nutrisi terhadap sel-sel.
informasi terhadap Tujuan Jangka 2. Menghindari terjadi risiko infeksi
perubahan Panjang : 2. Jelaskan perlunya
 Pen pembersihan perianal serta
getahuan klien penggantian balutan 3. Mengatur pola BAB dan
meningkat setelah 3. Waspadakan klien untuk mengkonsumsi makan tinggi serat
pulang dari rumah menghindari konstipasi , Bab akan merangsang tubuh untuk
sakit teratur , laksative ringan, dan terbiasa/ beradaptasi dengan
 Dap pelunak faeces bila perlu keadaan,
t merawat diri 4. Agar klien tidak merasa bigung atau
sendiri dan bayinya 4. Diskusikan tentang lochea cemas tergadap perubahan cairan
bahwa akan terjadi sampai 4 yang keluar
 Tujuan jangka minggu 5. Ambulasi dini mereflesikan sitem
pendek : 5. Jelaskan tentang pentingnya peredaran darah , dan pengendoran
 Setelah diberikan ambulasi dini. ; bangkit , otot-otot.
penjelasan klien berjalan. 6. Agar klien dapat berhati-hati dan
mampu dalam 6. Tekankan pentingnya rawat mau melaksanakan semua anjuran
waktu 30 menit jalan, pasca post partum dari rumah sakit.
melaksanakan
anjuran selama
berada di rumah
sakit
 Dapat merawat
kebersihan diri dan
payudara
4. Rabu, Keterbatasan ADL  Dapat merawat 1. Melihat tingkat ketergantungan
8-5-19 ( Activity Daily of bayinya : 1. Kaji tingkat ketergantungan klien
09.00 Living ) b/d kesakitan mengganti popok, klein
dan kelemahan fisik menyusui dll. 2. Bantu aktivitas klien yang 2. Memenuhi kebutuhan klien
belum boleh dilakukan oleh selama dalam kondisi sakit
Tujuan jangka klien sendiri
panjang : 3. Dekatkan alat-alat yang 3. Memudahkan klien untuk
ADL bisa dilakukan dibutuhkan oleh klien mengambil barang yang dibutuhkan
seperti sedia kala.
Jangka Pendek : 4. Anjurkan kepada keluarga 4. Agar klien tidak memaksakan
Klien mampu untuk memperhatikan diri untuk melakukan kegiatan yang
melaksanakana ADL kebutuhan –kebutuhan klien terlalu berat.
ringan , seperti
pasang baju sendiri,
kekamar mandi,
makan dan minum
 IMPLEMENTASI KEPRAWATAN

No Hari/tgl/ jam DX Keperawatan Implementasi dan Hasil

1. Rabu, 8 Mei 2019 I 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada
respon nyeri :
08.00  Klien mengatakan nyeri masih dirasakan
 Susah bergeser karena sakit pada bekas luka episiotomi
08.15 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang
tepat.
 Klien mulai mengerti cara melakukan tehnik pernafasan yang
benar
08.30  Mampu memposikan duduk santai
3. Melakukan tehnik Distraksi
 Klien mau melakukan anjuran
09.00  Klien memfokuskan untuk menyusui bayinya.
10.00 4. Melakukan perawatan luka episiotomi dengan menggunakan bethadin dan
Nacl.
5. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan bethadin dan Nacl ,
Vulva dibersihkan dengan bethadin yang dicampur Nacl – pada bagian labia
mayora ka/ki, baru mengusap satu kali dari puncak vulva kearah bawah,
10.15 setelah itu meletakkan kasa yang ada bethadin pada vulva dan sebagian
ditarik keluar sampai menutupu luka episiotomi.
11.55 6. Menjelaskan fisiologi after Pain
 Klien mengerti keadaan nyeri yang dialaminya.
12.30 7. Mengatur posisi berbaring dengan posisi miring
  Klien banyak melakukan posisi miring kiri
8. Mengobsevasi tanda – tanda vital : TD,N,R,S.
 TD : 110/ 70, N : 84 X/s, P : 24 X/s,
T : 36,5 0 C
9. Memberikan analgetik Alpain 1 tablet
2. Rabu, 8 Mei 2019 II
1. Kaji tingkat kecemasan klien
11.00  Klien mengatakan kecemasannya karena belum mengetahui kondisi
bayinya.
10.15  Bertanya-tanya tentang kondisi bayinya.
2. Menjelaskan tentang kondisi bayinya sekarang
 Bayi anda dirawat di ruang perinatologi
 Keadaan baik
12.00  Sementara harus dilakukan observasi
3. Beri mental support dari petugas dan dari keluarga
13.00  Memberi dukungan bahwa klien tidak sendiri dalam masalah
ini
4. Beritahu hasil pemeriksaan yang didapatkan.
 Tidak ada hal yang terlalu serius yang berkenaan dengan
3. Rabu, 8 Mei 2019 III kondisi ibu dan bayi.

09.00 1. Menekankan pentingnya diet / nutrisi yang seimbang

 Klien mengerti tentang nutrisi yang dibutuhkan semasa pasca persalinan
09.30 2. Merawat perianal serta penggantian balutan
 Klien mengungkapkan mengerti cara perawatan perianal.
3. Waspadakan klien untuk menghindari konstipasi , Bab teratur , laksative ringan,
09.45 dan pelunak faeces bila perlu
 Klien sudah bisa BAB secara normal
4. Berdiskusi tentang lochea sampai 4 minggu
10.00  Klien mulai mengerti tentang prubahan – perubahan pengeluaran cairan
selama nifas.
10.15 5. Menjelaskan ambulasi dini : bangkit dan berjalan.
 Klien mengerti manfaat latihan ambulasi dini
 6. Menekankan pentingnya rawat jalan, pasca post partum
 Klien cukup kooperatif, dan punya keingin tahuan yang cukup tinggi bagai
4. Rabu, 8 Mei 2019 IV mana cara merawata dirumah.
12.00
12.15 1. Mengkaji tingkat ketergantungan klein
 Ketergantungan tingkat intermediate care
2. Membantu aktivitas klien yang belum boleh dilakukan oleh klien sendiri
12.25  Membantu mengganti pakaian
 Membantu minum klien
14.00  Memberikan posisi semi fowler
3. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan oleh klien : seperti alat minum,
pakaian
4. Anjurkan kepada keluarga untuk memperhatikan kebutuhan –kebutuhan klien
“
 Klien mau mengikuti anjuran
 CATATAN PERKEMBANGAN

No
Hari /Tgl/ Jam Dx. Keperawatan Evaluasi
1. Rabu, 8 Mei 2019 I S : Nyeri masih dirasakan
Susah bergeser karena sakit pada
Jam : 13.00 bagian bekas episiotomi
O : Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi
Klien mulai mengerti cara melakukan tehnik pernafasan yang benar
A : Nyeri persisten
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7

2. Rabu, 8 Mei 2019 II S : Klien mengatakan kecemasannya karena belum mengetahui kondisi bayinya.
O : Bayi dirawat di ruang perinatologi
Jam 13. 45 Keadaan baik
Sementara harus dilakuakn observasi
Bertanya –tanya tentang kondisi bayinya.
A : klien masih menunjukkan adanya kecemasan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,

S : Mengerti tentang apa yang disarankan dan apa yang sudah dijelaskan
3. Rabu, 8 Mei 2019 III O : Menunjukkan respon verbal dan non verbal kearah peningkatan kognisi
Jam 14.00 A : Pengetahuan klien meningkat
P:-

4. Rabu, 8 Mei 2019 IV S : Belum mampu melakukan aktivitas sendiri karena masih lemah
Jam : 14.15 O: Tampak aktivitas klien dibantu
Klien masih bed rest
Kondisi lemah
A : Tingkat ketergantungan pada tahap intermediate care.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4