INSTRUMEN KAJI BANDING

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS

MITRA KAJI BANDING : UPTD PUSKESMAS
LINGKUP KAJI BANDING : PROGRAM PTM
WAKTU PELAKSANAAN :
PELAKSANA KAJI BANDING :

Standar (yang Capaian/fakta di Capaian/fakta di Sebab terjadi Rencana

No Daftar Pertanyaan/ Observasi Kesenjangan
seharusnya) puskesmas saya Puskesmas mitra 1 kesenjangan tindak lanjut
A. INPUT

KETERSEDIAAN TENAGA

MENGIKUTI PELATIHAN
POGRAM
DOKUMEN INTERNAL
DOKUMEN EKSTERNAL
B PROSES
KEGIATAN
INOVASI
C OUTPUT
 CAPAIAN INDIKATOR
D OBSERVASI RUANGAN