Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Ny

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY.
“R”
BAYI BARU LAHIR 5 HARI POST PARTUM DENGAN BBLSR
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD dr. RASIDIN PADANG
SELASA 20 AGUSTUS 2019
S O A P
Pukul : 07.30 WIB 1. Pemeriksaan Umum Diagonosa : Pukul 07.50 WIB
1. Ibu mengatakan ini anak  Pernafasan : 52 x/i By.Ny “R” 5 hari PP dengan 1. Menjaga kebersihan bayi dengan mengelap
keempat  Suhu : 35,20C BBLSR tubuh bayi menggunakan air hangat dan
2. Ibu ANC ke rumah bidan dan  Nadi : 133 x/i menjaga kebersihan inkubator
rumah sakit.  Gerakan : tonus otot Masalah : Evaluasi : bayi sudah di lap dan incubator
3. Keluhan selama hamil lemah Pola nafas tidak efektif sudah dibersihkan
 TM 1 : Tidak ada  Warna Kulit : 2. Melakukan penimbangan bayi
 TM 2 : perdarahan ( UK 20 Kemerahan, kulit tipis, Kebutuhan : Evaluasi : bayi sudah di timbang dengan BB
minggu ) keriput Intervensi Lanjut 1000 gram
 TM 3 : perdarahan ( UK  BB Sekarang : 1000 3. Mengatur suhu inkubator pada bayi
27-28 minggu ) gram Evaluasi : suhu inkubator sudah diatur
 Saturasi : 99% 4. Mengatur posisi yang nyaman bagi bayi
4. Selama hamil ibu hanya
Evaluasi : posisi bayi sudah di atur dengan
mengonsumsi obat yang di- 2. NCPAP
tidur telentang
order bidan/dokter.  F1O2 : 21 %
5. Melakukan pemantauan saturasi per jam
5. Bayi lahir spontan tanggal 15  Peep : 7
Evaluasi :
Agustus 2019 pukul 10.00 3. Pemeriksaan Fisik (Head to
Pukul 09.00 WIB : sat 99 %
WIB, jenis kelamin laki-laki Toe)
di Runah Sakit Siti Hawa  Hidung : terpasang C-
Pukul 11.00 WIB :sat 96 %
Padang tanpa bantuan petugas PAP
kesehatan  Terpasang infus umbilical
6. Usia kehamilan 27-28 minggu. KA-En MG3 + Ca Gluko
2,5 cc/jam
 Mulut : terpasang OGT Pukul 16.00 WIB : sat 98 %
(ASI 8 x 2cc) Pukul 17.00 WIB : sat 94 %
 Dada : adanya retraksi Pukul 18.00 WIB : sat 97 %
 Kaki : terpasang sensor Pukul 19.00 WIB : sat 98 %
SpO2 di kaki kanan bayi Pukul 20.00 WIB : sat 98 %
4. Reflek bayi Pukul 23.00 WIB : sat 99 %
 Morro : belum ada Pukul 24.00 WIB : sat 98 %
 Rooting : belum ada Semua hasil dalam batas normal
 Sucking : belum ada 6. Memnuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan
5. Eliminasi memberikan ASI melalui OGT setiap 3 jam
 Miksi : ada Evaluasi :
 Defekasi : ada Pukul 09.00 WIB : 2 cc
Pukul 12.00 WIB : 2 cc
Pukul 18. 00 WIB : 2 cc
Semua ASI sudah diberikan
Pukul 11.00 WIB
7. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Evaluasi :
P :52 x/i
S : 35,2 0C
N : 133 x/i
8. Menjaga kebersihan bayi dengan mengganti
popok bayi
Evaluasi : popok sudah diganti
Pukul 12. 00 WIB
9. Pemberian terapi sesuai order dokter
Viccilin 30 mg
Gentamicin 1 mg
Aminopilin 1,5 mg
Amino infant 48 cc/8 jam
Evaluasi : semua terapi sudah diberikan dan
tidak terlihat adanya alergi obat
10. Pukul 18.00 WIB
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Evaluasi :
P : 46 x/i
S : 36,7 0C
N : 170 x/i
11. Pukul 20.00 WIB
Menjaga kebersihan bayi dengan mengganti
popok bayi
Evaluasi ; popok sudah diganti
Pukul 24.00 WIB
Evaluasi :
P : 46 x/i
S : 36,10C
N : 168 x/i
13. Pemberian injeksi viccilin 30 mg dan injeksi
aminopilin 1,5 mg
Evaluasi : injeksi sudah diberikan dan tidak
menunjukkan adanya tanda alergi obat
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY. “R”
RABU 21 AGUSTUS 2019
S O A P
1. Pemeriksaan Umum Dx : 1. Melakukan pemantauan saturasi
 Pernafasan : 50 x/i By.Ny “R” 6 hari PP dengan Evaluasi :
 Suhu : 36,70C BBLSR Pukul 01.00 WIB : sat 97 %
 Nadi : 154 x/i Pukul 02.00 WIB : sat 97 %
 Gerakan : tonus otot Masalah : Pukul 03.00 WIB : sat 97 %
lemah Pola nafas tidak efektif Pukul 06.00 WIB : sat 94 %
 Warna Kulit : Kemerahan Pukul 09.00 WIB : sat 99 %
 Saturasi : 94% Kebutuhan : Pukul 10.00 WIB : sat 97 %
2. NCPAP Intervensi Lanjut Pukul 11.00 WIB :sat 95 %
 F1O2 : 21 % Pukul 12.00 WIB : sat 97 %

 Peep : 6
3. Pemeriksaan Fisik (Head to
Toe)
 Hidung : terpasang C-PAP
 Tangan : terpasang infus
KA-En MG3 + Ca
Glukonas 6cc/jam di
tangan kanan bayi.
 Mulut : terpasang OGT
(ASI 8x3cc) Pukul 22.00 WIB : sat 99 %
SpO2 di kaki kanan bayi
4. Reflek bayi 2. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan
 Morro : belum ada memberikan ASI melalui OGT setiap 3 jam
 Rooting : belum ada Evaluasi :
 Sucking : belum ada Pukul 09.00 WIB : 3 cc
5. Eliminasi Pukul 12.00 WIB : 3 cc
 Miksi : ada Pukul 15.00 WIB : 3 cc

 Defekasi : ada
Pukul 07.30
3. Menjaga kebersihan bayi dengan mengelap
tubuh bayi menggunakan air hangat dan
menjaga kebersihan incubator
Evaluasi : bayi sudah di lap dan incubator sudah
dibersihkan
4. Melakukan penimbangan bayi

Evaluasi : bayi sudah di timbang dengan BB
1050 gram
5. Mengatur suhu inkubator pada bayi

Evaluasi : suhu inkubator sudah diatur
6. Mengatur posisi yang nyaman bagi bayi

Evaluasi : posisi bayi sudah di atur dengan tidur
telentang
Pukul 11.00 WIB
Evaluasi :
P :54 x/i
S : 36,1 0C
N : 116 x/i
popok bayi
Pukul 12. 00 WIB

9. Pemberian terapi sesuai order dokter
Viccilin 30 mg
Gentamicin 1 mg
Aminopilin 1,5 mg
1. Pemeriksaan umum Dx : Pukul 13.30 WIB

 Pernafasan : 41x/i By.Ny “R” 6 hari PP dengan 10. saturasi mengalami penurunan menjadi 51%
 Suhu : 36.5oC BBLR hingga bayi menjadi sianosis
 Nadi : 159x/i evaluasi :
 Gerakan : tonus otot lemah Masalah : F2O2 dinaikkan menjadi 30%
 Warna kulit : sianosis Desaturasi dan Sianosis
 Saturasi : 51 % Pukul 13.35 WIB
2. NCPAP Kebutuhan : 11. dilakukan ransangan terhadap bayi
 F2O2 : 30% Intervensi Lanjut evaluasi :

warna kulit mulai kambali menjadi normal dan
 Peep : 6
pada pukul 14.00 WIB saturasi kembali menjadi
3. Pemeriksaan fisik ( head to
99%
toe ) :
 Hidung : terpasang CPAP
Pukul 18.00 WIB
 Tangan : terpasang infuse
Ka-En MG3 + Ca Gluko 6
Evaluasi :
cc/jam di tangan kanan
P : 60 x/i
bayi
S : 36,6 0C
 Dada : adanya retraksi N : 145 x/i
 Kaki : terpasang sensor
SpO2 di kaki kanan bayi Pukul 20.00 WIB
popok bayi
Pukul 24.00 WIB

Evaluasi :
P : 45 x/i
S : 36,50C
N : 143 x/i
15. Pemberian terapi obat :

injeksi viccilin 30 mg
injeksi aminopilin 1,5 mg

KAMIS 22 AGUSTUS 2019
S O A P
1. Bayi tampak kuning 2. Pemeriksaan Umum Dx : By.Ny “R” 7 hari PP Pukul 07.50 WIB
sampai telapak kaki  Pernafasan : 66 x/i dengan BBLSR 1. Menjaga kebersihan bayi dengan mengelap
 Suhu : 36,70C tubuh bayi menggunakan air hangat dan
 Nadi : 154 x/i Masalah menjaga kebersihan inkubator
 Gerakan : tonus otot  Jaundice Gr IV – V Evaluasi : bayi sudah di lap dan incubator sudah
lemah dibersihkan
 Warna Kulit : kekuningan Kebutuhan 2. Melakukan penimbangan bayi
 Saturasi : 94%  Fototerapi Evaluasi : bayi sudah di timbang dengan BB
3. NCPAP  Intervensi lanjut 1100 gram
 F1O2 : 21 % 3. Mengatur suhu inkubator pada bayi

Evaluasi : suhu inkubator sudah diatur
 Peep : 6
4. Memberikan therapy pada bayi
4. Pemeriksaan Fisik (Head to
Evaluasi : blue light therapy telah diberikan
Toe)
5. Mengatur posisi yang nyaman bagi bayi
 Hidung : terpasang C-PAP
Evaluasi : posisi bayi sudah di atur dengan tidur
 Tangan : terpasang infus
telentang
Ka-En MG3 + Ca
6. Melakukan pemantauan saturasi per jam
Glukonas 6cc/jam di
Evaluasi :
tangan kanan bayi.
(ASI 8x3/4cc)
SpO2 di kaki kanan bayi Pukul 13.00 WIB : sat 95 %
5. Reflek bayi Pukul 14.00 WIB : sat 93 %
 Morro : belum ada Pukul 15.00 WIB : sat 99 %
 Rooting : belum Ada Pukul 16.00 WIB : sat 91 %
 Sucking : belum Ada Pukul 17.00 WIB : sat 95 %
6. Eliminasi Pukul 18.00 WIB : sat 95 %
 Miksi : ada Pukul 19.00 WIB : sat 89 %
 Defekasi : ada Pukul 20.00 WIB : sat 96 %

Semua hasil dalam batas normal
7. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan
memberikan ASI melalui OGT setiap 3 jam
Evaluasi :
Pukul 11.00 WIB
Evaluasi :
P :64 x/i
S : 36,8 0C
N : 146 x/i
 Menjaga kebersihan bayi dengan mengganti
popok bayi
Pukul 12. 00 WIB
 Pemberian terapi sesuai order dokter
Viccilin 30 mg
Gentamicin 1 mg
Aminopilin 1,5 mg
 Pukul 18.00 WIB
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Evaluasi :
P : 42 x/i
S : 37,3 0C
N : 170 x/i
 Pukul 20.00 WIB
Menjaga kebersihan bayi dengan mengganti
popok bayi
Pukul 24.00 WIB
 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Evaluasi :
P : 43 x/i
S : 36,90C
N : 152 x/i
 Pemberian injeksi viccilin 30 mg dan injeksi
aminopilin 1,5 mg

Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Ny

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Ny

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY.

lemah Pola nafas tidak efektif Pukul 06.00 WIB : sat 94 %

 Warna Kulit : Kemerahan Pukul 09.00 WIB : sat 99 %

 Saturasi : 94% Kebutuhan : Pukul 10.00 WIB : sat 97 %

2. NCPAP Intervensi Lanjut Pukul 11.00 WIB :sat 95 %

 F1O2 : 21 % Pukul 12.00 WIB : sat 97 %

 Rooting : belum ada Evaluasi :

 Sucking : belum ada Pukul 09.00 WIB : 3 cc

5. Eliminasi Pukul 12.00 WIB : 3 cc

 Miksi : ada Pukul 15.00 WIB : 3 cc

4. Melakukan penimbangan bayi

5. Mengatur suhu inkubator pada bayi

6. Mengatur posisi yang nyaman bagi bayi

Pukul 12. 00 WIB

1. Pemeriksaan umum Dx : Pukul 13.30 WIB

 Gerakan : tonus otot lemah Masalah : F2O2 dinaikkan menjadi 30%

 Warna kulit : sianosis Desaturasi dan Sianosis

 Saturasi : 51 % Pukul 13.35 WIB

2. NCPAP Kebutuhan : 11. dilakukan ransangan terhadap bayi

 F2O2 : 30% Intervensi Lanjut evaluasi :

Pukul 24.00 WIB

15. Pemberian terapi obat :

Evaluasi : injeksi sudah diberikan dan tidak

 Warna Kulit : kekuningan Kebutuhan 2. Melakukan penimbangan bayi

 Saturasi : 94%  Fototerapi Evaluasi : bayi sudah di timbang dengan BB

3. NCPAP  Intervensi lanjut 1100 gram

 F1O2 : 21 % 3. Mengatur suhu inkubator pada bayi

 Sucking : belum Ada Pukul 17.00 WIB : sat 95 %

6. Eliminasi Pukul 18.00 WIB : sat 95 %

 Miksi : ada Pukul 19.00 WIB : sat 89 %

 Defekasi : ada Pukul 20.00 WIB : sat 96 %

Anda mungkin juga menyukai