JOURNAL READING

A Comparison of Urolithiasis in the Presence and

Absence of Microscopic Hematuria in the
Emergency Department

Pembimbing :

Dr. Karina Evelyn Sidabutar, Sp.U

Disusun Oleh :

Chairunnissa 1102012045
Hajar Haniyah 1102013119
Hanny Ardian 1102012107
Sekar Cesaruni 1102012264

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT TK.II MOH RIDWAN MEURAKSA
PERIODE 13 MEI – 21 JULI 2019
Perbandingan Urolitiasis dalam Ada dan Tidaknya Hematuria Mikroskopis
di Unit Gawat Darurat

Pendahuluan: Urolitiasis adalah kondisi medis umum yang menyebabkan

sejumlah besar kunjungan unit gawat darurat (ED) setiap tahun dan memberikan
kontribusi signifikan terhadap biaya perawatan kesehatan tahunan. Urinalisis
adalah tes skrining penting untuk pasien dengan gejala yang mencurigakan untuk
urolitiasis. Saat ini ada kekurangan literatur medis yang meneliti karakteristik batu
ureter pada pasien yang memiliki hematuria mikroskopis pada urinalisis
dibandingkan dengan mereka yang tidak. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menguji ukuran batu ureter rata-rata dan hubungannya dengan kejadian
hidronefrosis yang signifikan secara klinis pada pasien dengan dan tanpa
hematuria mikroskopis.

Metode: Ini adalah tinjauan bagan retrospektif dari kunjungan pasien ke pusat
medis akademik tunggal tersier antara 1 Juli 2008, dan 1 Agustus 2013, dari
pasien yang menjalani tomografi komputer abdomen dan panggul dan urinalisis
yang tidak dikomputasi. Untuk kunjungan pasien yang memenuhi kriteria inklusi,
kami membandingkan ukuran batu rata-rata dan tingkat hidronefrosis sedang-
berat yang ditemukan pada pencitraan pada pasien dengan dan tanpa hematuria
mikroskopis pada urinalisis.

Hasil: Dari total 2.370 kunjungan pasien, 393 (16,6%) memenuhi kriteria inklusi.
Dari mereka, 321 (82%) memiliki hematuria mikroskopis pada urinalisis.
Kunjungan pasien tanpa hematuria mikroskopis memiliki tingkat hidronefrosis
sedang hingga berat yang lebih tinggi (42%), bila dibandingkan dengan pasien
dengan hematuria mikroskopis yang ada (25%, p = 0,005). Rata-rata ukuran batu
ureter di antara kunjungan pasien tanpa hematuria mikroskopis adalah 5,7 mm; itu
4,7 mm untuk pasien dengan hematuria mikroskopis (p = 0,09). Untuk batu ureter
5 mm atau lebih besar, insidensi hidronefrosis sedang-berat adalah 49%,
sedangkan untuk batu ureter berukuran kurang dari 5 mm, insidensi hidronefrosis
sedang-berat adalah 14% (p <0,0001).

Kesimpulan: Pasien yang mengunjungi UGD dengan ureterolithiasis batu tunggal

tanpa hematuria mikroskopis pada urinalisis dapat berisiko lebih tinggi
mengalami hidronefrosis sedang-berat dibandingkan dengan pasien serupa yang
mengalami hematuria mikroskopis pada urinalisis. Meskipun kehadiran hematuria
pada urinalisis adalah tes skrining yang cukup sensitif untuk urolitiasis, hasil ini
menunjukkan pasien tanpa hematuria cenderung memiliki kalkulus ureter yang
lebih signifikan secara klinis, membuat deteksi mereka lebih penting.

Dokter harus mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi untuk urolitiasis,

bahkan tanpa adanya hematuria, karena batu ureter pada pasien ini ditemukan
berhubungan dengan insiden uropati obstruktif yang lebih tinggi. [West J Emerg
Med. 2017; 18 (4) 775-779.]

PENDAHULUAN
Urolitiasis adalah kondisi medis yang sangat umum yang mempengaruhi 5-
15% dari populasi dunia1 dan menghasilkan lebih dari 1,2 juta kunjungan
departemen gawat darurat (ED) di Amerika Serikat setiap tahun.2 Tujuan penting
dalam evaluasi urolitiasis adalah deteksi obstruksi ureter yang terjadi bersamaan,
yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang ireversibel dan dikaitkan dengan
infeksi yang mengancam jiwa. Evaluasi urolitiasis sebagian besar dipengaruhi
oleh hasil urinalisis (UA). Sementara adanya hematuria mikroskopis mendukung
diagnosis urolitiasis pada pasien dengan gejala yang menunjukkan kolik ureter,
diperkirakan 10-20% pasien dengan urolitiasis dapat hadir tanpa hematuria
mikroskopis pada UA.3 Sejauh pengetahuan kami, tidak ada penelitian besar yang
memeriksa apakah ada atau tidak adanya hematuria mikroskopis memiliki
pengaruh pada kemungkinan pasien yang mengalami hidronefrosis signifikan
secara klinis. Dalam penelitian ini, kami berusaha untuk membandingkan tingkat
dan tingkat keparahan hidronefrosis pada pasien dengan tomografi terkomputasi
(CT) yang didiagnosis tidak kontras dengan adanya dan tidak adanya hematuria
mikroskopis pada urinalisis.

METODE
Kami melakukan peninjauan bagan retrospektif dari kunjungan pasien ke
pusat medis akademik tunggal tersier antara 1 Juli 2008 dan 1 Agustus 2013.
Kami mematuhi metode optimal untuk tinjauan retrospektif bagan.4 Semua
kunjungan pasien pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih yang termasuk
CT non-kontras perut dan panggul (CT abd / pelvis) dan UA mikroskopis dalam
kerangka waktu ini memenuhi kriteria inklusi. Kami mengecualikan kunjungan
pasien dengan salah satu dari yang berikut: tidak adanya batu ureter pada laporan
radiologi CT abd / pelvis yang tidak kontras; tidak ada data UA atau data UA
yang hilang; tidak ada laporan radiologi CT abd / pelvis yang tidak kontras;
adanya lebih dari satu kalkulus ureter; adanya stent ureter atau tabung nefrostomi;
atau adanya massa intraabdominal atau panggul yang menyebabkan obstruksi
ureter. Kami mendefinisikan batu ureter sebagai kalkulus yang berada di mana
saja dari persimpangan ureteropelvic ke persimpangan ureterovesicular. Semua
CT dilakukan dengan menggunakan pemindai Siemens Somatome Sensation 64-
slice, atau pemindai Philips Brilliance 128- atau 256-slice.
Seorang anggota fakultas radiologi di University of California, Irvine Medical
Center menafsirkan semua CT selama masa studi.

Dua pengabstraksi data terlatih (RT dan DS) yang dibutakan mencatat berikut
pada formulir abstraksi data: jumlah sel darah merah (RBC) per medan daya
tinggi (hpf) pada UA; ukuran dan lokasi batu ureter; dan ada dan beratnya
hidronefrosis (tidak ada, ringan, sedang, atau berat per laporan akhir radiologi
yang hadir). Kami mengadakan pertemuan berkala untuk menyelesaikan
perbedaan dan / atau pertanyaan mengenai ekstraksi data dari laporan ini. Jika
keberadaan hidronefrosis tidak didokumentasikan (n = 39 grafik) pada laporan
radiologi, kami berasumsi bahwa tidak ada. Jika hidronefrosis didokumentasikan,
tetapi tanpa keparahan mengklarifikasi (n = 16 grafik), kami mengasumsikan
bahwa pasien jatuh ke dalam setidaknya kelompok moderat. Jika hidronefrosis
digambarkan sebagai "ringan hingga sedang" (n = 19), kami memasukkan pasien
ini ke dalam kelompok hidronefrosis "sedang". Dua pengulas terpisah, non-
blinded (MBO dan JM) mengaudit semua grafik termasuk untuk akurasi.

Kami membagi kunjungan pasien ke dalam dua kelompok berdasarkan ada

atau tidak adanya hematuria mikroskopis pada UA, sebagaimana didefinisikan
oleh pedoman yang ditetapkan oleh American Urological Association.5,6 Kami
menganggap UA dengan sama atau lebih besar dari empat RBC per hpf memiliki
hematuria mikroskopis, dan kurang dari empat RBC per hpf tidak ada hematuria
mikroskopis.
Kami menghitung rata-rata ukuran batu ureter, insidensi hidronefrosis sedang-
berat, dan insidensi setiap tingkat hidronefrosis ("minimal" atau lebih besar) untuk
masing-masing kelompok pasien kami (yang dengan dan yang tanpa hematuria).
Kami melakukan semua perhitungan menggunakan Microsoft Excel atau Vassar
Stats.7

HASIL
Dari total 2.370 kunjungan pasien yang kami ulas, 393 memenuhi kriteria
inklusi. Usia rata-rata populasi pasien kami adalah 43 tahun (kisaran: 18-91,
kisaran interkuartil [IQR] [32-54] dan 69% adalah laki-laki. Di antara ini, 321
(82%) memiliki hematuria mikroskopis bersamaan dan 72 (18%) ) tidak memiliki
hematuria mikroskopis pada UA.

Proporsi yang lebih tinggi dari kunjungan pasien tanpa hematuria memiliki
hidronefrosis sedang-berat (n = 30, 42%) bila dibandingkan dengan mereka
dengan hematuria (n = 81, 25%) (p =. 005 melalui chi-square, rasio kemungkinan
negatif = 1,8) Dengan cara lain, dan mengakui keterbatasan populasi pasien yang
diteliti, sensitivitas hematuria pada urinalisis untuk mendeteksi kalkulus ureter
adalah 73% (interval kepercayaan 95% [CI] [ 64% -81%]) pada kelompok pasien
dengan hidronefrosis sedang-berat dan 85% (95% CI [80% -89%]) pada pasien
dengan hidronefrosis ringan atau tidak ada (p = 0,005). untuk ringkasan hasil.
Tidak ada perbedaan dalam proporsi kunjungan pasien dengan jumlah
hidronefrosis (minimal, ringan, sedang, atau berat) dengan hematuria mikroskopik
(n = 288, 90%) dibandingkan tanpa hematuria mikroskopis (n = 65, 90%) (p =
0,92). Ukuran batu ureter rata-rata di antara semua pasien adalah 4,9 mm. Ukuran
rata-rata batu ureter untuk kunjungan pasien dengan hematuria mikroskopis
adalah 4,7 mm (95% CI [4,4-5,0; kisaran 1-20]) dan 5,7 mm (95% CI [4,6-6,7;
kisaran 1-25]) pada pasien kunjungan tanpa hematuria mikroskopis, (p = 0,09
melalui uji-dua ekor). Untuk pasien dengan hidronefrosis tanpa, minimal, atau
ringan, ukuran batu rata-rata adalah 4,1 mm (CI [3,8-4,4, kisaran: 1-20]); untuk
pasien dengan hidronefrosis sedang hingga berat, ukuran batu rata-rata adalah 6,9
mm (CI [6,1-7,7, kisaran: 1-25]) (p <0,0001 melalui uji-dua ekor). Untuk batu
ureter berukuran sama atau lebih besar dari 5 mm, kejadian hidronefrosis sedang
hingga berat adalah 49%, sedangkan untuk batu ureter berukuran kurang dari 5
mm, kejadian hidronefrosis sedang atau lebih parah adalah 14% (p < 0,0001).

DISKUSI
Urolithiasis adalah diagnosis yang sangat umum dalam akuntansi ED untuk
5% -8% dari kunjungan ED dan menambahkan hingga $ 5 miliar dalam biaya
perawatan kesehatan setiap tahun di Amerika Serikat.8 Sementara sebagian besar
batu ureter akan lewat tanpa konsekuensi, tantangan bagi dokter darurat (EP)
adalah untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko lebih tinggi untuk komplikasi,
seperti uropati obstruktif. Hematuria mikroskopis pada UA adalah tes skrining
yang baik dalam pemeriksaan dugaan kolik ureter, tetapi sensitivitasnya berkisar
antara 69% dan 84%,3,9 mirip dengan tingkat yang ditemukan dalam penelitian
kami sebesar 82%.
Ulasan grafik retrospektif kami menunjukkan bahwa hematuria mikroskopis
kurang sensitif dalam mendeteksi urolitiasis pada pasien dengan penyakit yang
lebih parah (obstructive uropathy). Tidak jelas mengapa tingkat uropati obstruktif
yang lebih besar akan berkorelasi dengan insiden yang lebih rendah dari
hematuria mikroskopis. Salah satu hipotesis adalah bahwa batu ureter yang lebih
besar dapat menghalangi perdarahan yang mengakibatkan tidak adanya hematuria
pada UA; Namun, tidak ada penelitian yang membuktikan hal ini. Faktor-faktor
tambahan yang mungkin mempengaruhi atau mengacaukan ada atau tidak adanya
hematuria mikroskopik pada UA pada pasien dengan dugaan urolitiasis termasuk
dehidrasi, perempuan pada periode menstruasi mereka, posisi batu,10 dan interval
waktu antara onset nyeri dan pengumpulan urin.12 Sebuah studi terbaru oleh Sahin
et al. memeriksa nilai beberapa parameter untuk memprediksi keberhasilan terapi
pengusiran medis di urolitiasis dan menemukan ukuran batu, lokalisasi, derajat
hidronefrosis, diameter ureter proksimal, dan ketebalan dinding ureter menjadi
sangat prediktif, dan usia pasien, BMI dan kepadatan batu tidak prediktif.13
Apapun, EP mungkin ingin berhati-hati dalam pengelolaan pasien yang diduga
kolik ureter tanpa hematuria mikroskopik pada UA, sebagai temuan kami
menunjukkan pasien-pasien ini mengalami peningkatan risiko hidronefrosis lebih
parah.

Ada atau tidak adanya hematuria mikroskopis pada UA merupakan hal yang
menarik, karena ketidakhadirannya dapat mendorong EP untuk memesan lebih
banyak CT diagnostik untuk mempersempit diagnosis banding. Saat ini, CT heliks
non-kontras adalah referensi kriteria diagnosis batu kemih, dengan sensitivitas
terukur 97-100%, spesifisitas 94-96%, dan nilai predikatif negatif 97%.14-16
Namun, urografi CT non-kontras dapat meremehkan ukuran batu ureter hingga
12%.17 CT juga mahal, meningkatkan lama rawat inap, dan membuat pasien
terkena radiasi ionisasi.20-23 Biaya lebih lanjut dapat meningkat dengan
pemeriksaan temuan insidental dan tidak terkait yang ditemukan pada CT.11,18,19

Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik antara

ukuran batu ureter pada pasien dengan dan tanpa hematuria mikroskopis. Ukuran
sampel kami mungkin terlalu kecil untuk dideteksi, meskipun penelitian
sebelumnya juga gagal menunjukkan korelasi yang signifikan antara ukuran batu
dan keberadaan hematuria.10 Kami memang menemukan, bagaimanapun,
perbedaan yang signifikan dalam ukuran rata-rata batu ureter yang menghasilkan
hidronefrosis minimal hingga ringan (4,1 mm) dibandingkan yang menghasilkan
hidronefrosis sedang-berat (6,9 mm, p <0,0001). Selain itu, batu yang 5mm atau
lebih besar dikaitkan dengan insiden hidronefrosis sedang hingga parah (49%)
lebih tinggi daripada batu yang lebih kecil dari 5mm (14%, p <0,0001). Temuan
ini menunjukkan bahwa keparahan komplikasi obstruktif dapat meningkat secara
signifikan dengan batu ureter berdiameter sekitar 5 mm atau lebih besar.
Pengetahuan ini membawa implikasi klinis yang penting karena dapat membantu
EP dalam memperkirakan lebih baik kemungkinan pasien dari komplikasi
obstruktif dan akibatnya apakah konsultasi urologis diperlukan atau tidak.

KETERBATASAN
Keterbatasan penelitian kami meliputi sifat retrospektifnya, meskipun secara
ketat mengikuti metode yang dirancang untuk meminimalkan bias dalam ulasan
retrospektif bagan obat darurat yang digariskan oleh Gilbert, Lowenstein, et al.4
Kami juga memeriksa populasi pasien sempit kunjungan ED dengan urolitiasis
CT-terbukti saja. Ini dimaksudkan untuk memastikan semua pasien yang
dimasukkan dalam penelitian ini memiliki bukti visual langsung kalkulus ureter,
namun dengan mengorbankan tidak termasuk semua pasien yang secara klinis
didiagnosis dengan ureterolithiasis (yaitu, tidak ada CT yang diperoleh). EP lebih
mungkin untuk mendapatkan CT untuk pasien dengan gejala kolik ginjal dan
tidak ada hematuria pada UA yang memberikan ketidakpastian diagnostik yang
lebih besar, dan dengan demikian bias seleksi untuk pasien tanpa hematuria pada
UA mungkin membuat sampel pasien kami miring.

Selain itu, meningkatnya penggunaan ultrasound di tempat perawatan sebagai

modalitas pencitraan alternatif untuk mendiagnosis hidronefrosis di samping
tempat tidur dengan sensitivitas yang dilaporkan sebesar 85- 94% dan spesifisitas
100% berkontribusi terhadap pengganggu tambahan karena pasien ini juga
dikeluarkan jika tidak ada CT yang diperoleh.24-26 Beberapa kunjungan pasien
selama periode waktu pengumpulan data mungkin merupakan kunjungan berulang
oleh pasien yang sama. Beberapa kunjungan pasien yang dinyatakan memenuhi
kriteria inklusi dikeluarkan berdasarkan tidak adanya data UA atau laporan
urografi CT. Beberapa laporan CT urografi diabaikan untuk memenuhi syarat
derajat hidronefrosis, dan yang lain bervariasi dalam verbiage yang digunakan
untuk menggambarkan tingkat hidronefrosis. Selain itu beberapa kunjungan
pasien dikeluarkan dengan alasan memiliki lebih dari satu batu ureter terlihat pada
CT urografi mengingat bahwa jika hematuria ditemukan pada UA, itu tidak dapat
dikaitkan dengan satu batu.

KESIMPULAN
Kunjungan pasien ke UGD dengan batu ureter tunggal pada CT abd / panggul
non-kontras dan tidak ada hematuria mikroskopis pada UA lebih cenderung
memiliki hidronefrosis bersamaan sedang-berat dibandingkan kunjungan pasien
dengan hematuria mikroskopis pada UA. Penelitian di masa depan harus fokus
pada hasil yang berpusat pada pasien di antara mereka yang ditemukan memiliki
hidronefrosis signifikan secara klinis tanpa hematuria mikroskopis pada urinalisis
untuk lebih memandu pemeriksaan dan prognostikasi kelompok pasien ini. Selain
itu, penyelidikan ilmiah lebih lanjut ke dalam mekanisme patofisiologis yang
bertanggung jawab untuk hematuria di urolitiasis akan sangat bermanfaat bagi
interpretasi dokter tentang hematuria mikroskopis pada populasi pasien ini.

Kapsul Penelitian Kesehatan Populasi

Apa yang sudah kita ketahui tentang masalah ini?

Urolithiasis adalah diagnosis unit gawat darurat (ED) yang sangat umum untuk
sejumlah besar kunjungan ED di AS setiap tahun.

Apa pertanyaan penelitiannya?

Bagaimana tingkat dan keparahan hidronefrosis pada urolitiasis yang
didiagnosis CT membandingkan antara pasien ED dengan dan tanpa hematuria
mikroskopis pada urinalisis?
Apa temuan utama dari penelitian ini?
Pasien ED dengan urolithiasis yang didiagnosis CT dan tidak adanya hematuria
mikroskopis pada urinalisis memiliki tingkat hidronefrosis sedang hingga berat
secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan hematuria
mikroskopis pada urinalisis.

Bagaimana ini meningkatkan kesehatan populasi?

Dokter darurat harus mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi untuk
urolitiasis yang signifikan secara klinis meskipun tidak ada hematuria
mikroskopis pada urinalisis pada pasien yang datang ke UGD dengan gejala
kolik ginjal.
Angka. Ringkasan hasil termasuk jumlah total kunjungan pasien yang ditinjau,
jumlah kunjungan pasien yang memenuhi kriteria inklusi, persentase kunjungan
pasien yang disertakan dengan dan tanpa hematuria mikroskopis pada urinalisis,
ukuran batu rata-rata dan persentase hidronefrosis sedang hingga parah antara
kunjungan pasien yang disertakan dengan dan tanpa hematuria mikroskopis pada
urinalisis.