GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN (GTSL)

Nama :
NPM :
Borang A:
Score
No. Tahapan Kerja Paraf Instruktur
1 2 3
1. Kelengkapan Alat:
(Alas putih, sarung tangan, masker, pensil, penggaris, lecron, pisau
wax, lampu spiritus)

2. Meradir Model GTS RA / RB:

(bentuknya sesuai dengan prosesus alveolaris yang sudah mengalami
resorbsi, ruang edentulous cukup untuk ditempati oleh elemen gigi
tiruan, tidak ada lagi bagian yang masih tajam, halus, rapi dan bersih)

3. Pembuatan Disain GTSL RA / RB:

(Sesuai dengan kasus kehilangan gigi yang didapat, letak cengkram
benar, jenis cengkram dijelaskan, komponen-komponen GTSL
lengkap, dapat menerangkan alasan disain yang diajukan)

4. Pembuatan Lempeng RA / RB:

(Batas tepi benar sesuai disain yang sudah ditentukan, frenulum
dibebaskan, basis menempel baik dan rata pada model, sayap pada
bagian tidak bergigi dibuat membulat, ketebalan wax/malam merah
merata 1,5-2mm, halus, rapi dan bersih)

5. Pembuatan Galengan Gigit RA / RB:

(Tinggi galengan gigit dibuat setinggi bidang oklusal gigi tetangga,
panjangnya sesuai dengan besar diastema, penampang berbentuk
trapesium dengan alas lebih lebar, harus dapat dioklusikan dengan
model rahang lawannya)

6. Hasil Galengan Gigit RA & RB:

(Oklusi galengan gigit dengan model rahang lawannya baik/oklusi
benar bila sama dengan keadaan oklusi sebelum ada galengan, rapi,
seluruh permukaan halus dan mengkilat)

Total Score: …../18 x 100 = …….

 GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN (GTSL)

Nama :
NPM :
Borang B:
Score
No. Tahapan Kerja Paraf Instruktur
1 2 3
1. Kelengkapan Alat:
(Alas putih, sarung tangan, masker, pensil, penggaris, lecron, pisau
wax, bowl, spatula, artikulator rata-rata, karet gelang, batang korek
api/tusuk gigi, malam mainan/plastisin, selotip tebal lebar ± 15mm)

2. Persiapan Pada Model RA & RB:

(Model RA&RB difiksir dengan batang korek api di bagian anterior
dan posterior, garis tengah model benar )

3. Pemasangan di artikulator:
(Posisi model harus benar: Garis tengah model ⁄⁄ dan berhimpit
dengan garis tengah artikulator, pin insisal harus sejajar garis median,
bidang oklusal model terletak dalam satu bidang dengan bidang
oklusal artikulator (ditentukan dengan karet gelang), ujung pin
vertikal harus menyentuh incisor guide table)

4. Pengecoran Model Pada Artikulator :

(Semua posisi pada saat pemasangan di artikulator tidak boleh
berubah, artikulator harus bersih, bebas dari sisa-sisa gips, malam
pengganjal, dan rapi)

Total Score: …../12 x 100 = …….

 GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN (GTSL)

Nama :
NPM :
Borang C:
Score
No. Tahapan Kerja Paraf Instruktur
1 2 3
1. Kelengkapan Alat:
(Alas putih, sarung tangan, masker, pensil, tang untuk membuat
cengkram, tang potong, lampu spiritus)

2. Pembuatan cengkram half jackson / 2 jari / 3 jari:

(terletak pasif, tidak menekan, membentuk kontak garis dengan gigi
penyangga, tidak ada tanda-tanda bekas tang pada lengan cengkram
/kawat tidak menjadi keriting, ujung lengan retentif terletak di bawah
lingkaran terbesar gigi ± 1-2 mm dari sevikal gigi, panjang ujung
cengkram untuk retensi akrilik cukup, kaki cengkram tidak rapat ke
model, difixir pada ujung kaki cengkramnya dengan wax)

3. Pembuatan cengkram half jackson / 2 jari / 3 jari:

(terletak pasif, tidak menekan, membentuk kontak garis dengan gigi
penyangga, tidak ada tanda-tanda bekas tang pada lengan cengkram
/kawat tidak menjadi keriting, ujung lengan retentif terletak di bawah
lingkaran terbesar gigi ± 1-2 mm dari sevikal gigi, panjang ujung
cengkram untuk retensi akrilik cukup, kaki cengkram tidak rapat ke
model, difixir pada ujung kaki cengkramnya dengan wax)

4. Pembuatan cengkram half jackson / 2 jari / 3 jari:

(terletak pasif, tidak menekan, membentuk kontak garis dengan gigi
penyangga, tidak ada tanda-tanda bekas tang pada lengan cengkram
/kawat tidak menjadi keriting, ujung lengan retentif terletak di bawah
lingkaran terbesar gigi ± 1-2 mm dari sevikal gigi, panjang ujung
cengkram untuk retensi akrilik cukup, kaki cengkram tidak rapat ke
model, difixir pada ujung kaki cengkramnya dengan wax)

Total Score: …../12 x 100 = …….

 GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN (GTSL)

Nama :
NPM :
Borang D:
Score
No. Tahapan Kerja Paraf Instruktur
1 2 3
1. Kelengkapan Alat:
(Alas putih, sarung tangan, masker, lecron, pisau wax, mixing slab,
mata bur fraeser, lampu spiritus)

2. Penyusunan gigi RA / RB:

(penyusunan dalam lengkung gigi benar, terletak pada puncak
alveolar ridge, kontak dengan gigi tetangga baik, oklusi dengan gigi
antagonis harus baik, pin vertikal harus menyentuh meja dasar
artikulator/tidak ada peninggian gigitan)

3. Mengukir gum cuff:

(batas servikal jelas dan rapi seperti bentuk asli, jarak antara basis
malam dengan servikal gigi asli di palatal/lingual harus jelas (± 1-
2mm), lempeng malam rata (tidak terlalu tipis/terlalu tebal) dan
mengkilap)

4. Finishing sebelum flasking:

(menempel rapat pada model, tidak boleh ada celah diantaranya,
bagian lengan cengkram serta rest bersih dari malam)

Total Score: …../12 x 100 = …….

 GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN (GTSL)

Nama :
NPM :
Borang E:
Score
No. Tahapan Kerja Paraf Instruktur
1 2 3
1. Kelengkapan Alat:
(Alas putih, sarung tangan, masker, semen spatula, pinset, sonde,
lecron, pisau wax, pisau gips, kuvet, cucing, kwas kecil, bowl dan
spatula, mata bur untuk polish)

2. Menanam dalam kuvet/flasking RA atau RB :

(Posisi model tepat di tengah kuvet, diusahakan tidak ada undercut,
kuvet atas & bawah rapat/metal to metal contact, jarak GT malam –
dinding kuvet minimal 5 mm, bagian model yang merupakan gigi asli
dan cengkram ditutup dengan gips keras, basis GT tidak boleh
tertutup gips tinggi permukaan oklusal/insisal ± 5mm dari tutup
cuvet, permukaan gips rapi dan bersih)

3. Pembuangan Malam/Wax Elimination:

(Tidak ada sisa malam/wax pada mould space, bersih, bagian-bagian
yang tajam dihaluskan dan dibevel )

4. Pemberian CMS (Cold Mould Seal):

(Aplikasi CMS setelah kuvet tidak panas lagi, merata pada seluruh
permukaaan gips, elemen gigi tidak terkena CMS)

5. Pengisian Akrilik Resin (Packing):

(Cara manipulasi akrilik benar, waktu penggodokan tepat, hasilnya
tidak porus)

6. Deflasking:
(Cara mengeluarkan gigi tiruan dari kuvet benar, tidak ada yang
retak, sompel atau patah)

7. Polishing:
(Ukuran dan bentuk benar, bagian-bagian tepi membulat, halus dan
mengkilat)

Total Score: …../21 x 100 = …….