PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOMPOE
Jl. Garuda No. 19 Parepare, Telp. (0421) 23356 Kode Pos 91125
Email : puskesmas_lompoe@ymail.co.id

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8 dll
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat,
Kami dari Upaya Kesehatan Masyarakat ingin mengetahui pemahaman anda tentang upaya ini, sebelumnya mohon Bapak /
Ibu membaca uraian singkat upaya kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak /ibu, kami sampaikan banyak terimakasih.

Instrumen Upaya Kesehatan Masyarakat

Isilah sesuai dengan kolom ya/kadang/tidak dengan tanda centang v, dan tambahkan saran perbaikan jika ada
No responden :
No Pernyataan Ya Kadang Tidak
A UPAYA KESEHATAN WAJIB
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Kesehatan Gizi
4. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
5. Upaya Kesehatan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
B UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa
2. Pengobatan Tradisional
3. StimuUpaya Kesehatan Sekolah
4. Upaya Keehatan Peratan Masyarakat
5. Upaya Kesehatan gigi dan mulut
6. Upaya kesehatan Usia lanjut
7. Upaya kesehatan Olah raga
8. Upaya Kesehatan Kerja
9. Upaya Kesehatan Indra
Saran :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.......................................
D. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat yang anda inginkan ?

a.TidakMudah
b.Mudah
c.SangatMudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

E. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas Upaya Kesehatan Masyarakat?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
F. InformasiTentangKemampuan dan KetrampilanPetugasPelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas Upaya Kesehatan Masyarakat?

1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
G. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Upaya Kesehatan Masyarakat?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
H. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi Upaya Kesehatan Masyarakat?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Menurut anda bagaimana pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Menurut anda bagaimana fasilitas penunjang pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat yang anda harapkan ?
a. Tidakn yaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi Upaya Kesehatan Masyarakat?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk
ditindak lanjuti.