FORM KUESIONER EVALUASI RW KUMUH

RW : ...........................................
Tanggal : …….. / …….. / 2013
RT : ............................................
Jam Mulai :
Kelurahan :

Kecamatan:

Nama Surveyor : ………………………………………………… Kodya :

Indikator Pertanyaan Jawaban

1. Kepadatan Penduduk 5 > 1.700 Jiwa per ha
4 1.000 – 1.699 Jiwa per ha
3 500 – 999 Jiwa per ha
2 100 - 499 Jiwa per ha
1 < 100 Jiwa per ha
2. Kondisi Tata Bangunan 5 Sangat teratur
4 Teratur
3 Kurang teratur
2 Tidak teratur
1 Sangat tidak teratur
3. Kondisi Konstruksi Bangunan 5 Sangat baik
4 Baik
3 Kurang baik
2 Buruk
1 Sangat buruk sekali
4. Kondisi Ventilasi Bangunan 5 Sangat baik
4 Baik
3 Kurang baik
2 Buruk
1 Sangat buruk sekali
5. Kepadatan Bangunan 5 > 354 per ha
4 300 - 353 per ha
3 200 – 299 per ha
2 100 - 199 per ha
1 < 100 per ha
Indikator Pertanyaan Jawaban
6. Kondisi Jalan 5 Sangat baik
4 Baik
3 Kurang baik
2 Buruk
1 Sangat buruk sekali
7. Kondisi Saluran Drainase 5 Sangat baik
4 Baik
3 Kurang baik
2 Buruk
1 Sangat buruk sekali
8. Kondisi Jamban 5 Sangat baik
4 Baik
3 Kurang baik
2 Buruk
1 Sangat buruk sekali
9. Frekwensi Pengambilan Sampah 1 Sehari dalam seminggu
2 2 hari dalam seminggu
3 Lebih dari 3 hari dalam seminggu
10. Cara Buang Sampah 1 Di buang ke tempah sampah
2 Dibakar dan dikubur di pekarangan sekitar
3 Lainnya .................
11. Kondisi Penerangan Jalan Umum 1 Ada penerangan
2 Swadaya Masyarakat
3 Lainnya .................
 FORM DATA OBSERVASI EVALUASI RW KUMUH

RW : ...........................................
Tanggal : …….. / …….. / 2013
RT : .............................................
Jam Mulai :
Kelurahan :

Kecamatan:

Nama Surveyor : ………………………………………………… Kodya :

1. KEPADATAN PENDUDUK
Jumlah Penduduk Jiwa
Jumlah KK KK
2. TATA LETAK BANGUNAN
Foto Kondisi :

Deskripsi Tata Letak Bangunan

3. KONSTRUKSI BANGUNAN TEMPAT TINGGAL

Lantai Rumah Foto Kondisi:
Tanah/Semen/Keramik
Bambu/Kayu-Triplek/Tembok
Dinding Bangunan

4. VENTILASI BANGUNAN TEMPAT TINGGAL

Berjendela/Tidakberjendela Foto Kondisi :

Deskripsi Ventilasi

5. PEMANFAATAN LAHAN UNTUK BANGUNAN (KEPADATAN BANGUNA)

Foto Kondisi :

Deskripsi Kepadatan bangunan

6. DRAINASE/SALURAN AIR
a. Pekarangan sekitar

b. Selokan lalu kes ungai

Drainase/Saluran Air
Foto Kondisi :

7. JALAN LINGKUNGAN
TANAH/ASPAL/Floor(Semen)/Beton
Foto Kondisi :
Kondisi Jalan Lingkungan

8. TEMPAT PEMBUANGAN LIMBAH MANUSIA

a. Tidak memimiliki fasilitas buang air(Pribdi/Umum)
b. Memiliki fasilitas buang air(Pribdi/Umum)
Tempat Pembuangan Limbah Manusia
Foto Kondisi :

9. Cara Pengangkutan Sampah

Penampungan Sementara : Bak Sampah , Dump
Truck dll
Diangkut Truk
Cara Pengangkutan Sampah
Foto Kondisi :

10. Cara Membuang Sampah

a. Tempat sampah yg disediakan

Cara Membuang Sampah b. Dibakar dan dikubur di pekarangan sekitar

c. Disungai
11. Penerangan Jalan Umum (JPU)
a. Ada Penerangan Jalan Umum

b. Swadaya Masyarakat
Penerangan Jalan Umum (JPU)
Foto Kondisi :