PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : TEMBOKREJO
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Manajemen Umum
1 Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum 50% Dinkes
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) mengajukan ijin Kab/Kota
melakukan
verifikasi berkas
persyaratan

2 Registrasi Pendaftaran Puskesmas dengan Belum 50% Pusk yang

Puskesmas membuat pengajuan registrasi kepada mempersiapkan diverifikasi oleh
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin akreditasi Dinkes kab/kota
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3 (
tiga) bulan terakhir sebelum pengajuan
bagi Puskesmas baru/ setelah Tahun
2014

3 Visi, misi, tata sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada ada visi,misi,tata
nilai, tujuan dan visi,misi,tata nilai nilai dan tujuan,
fungsi Puskesmas dan tujuan, fungsi fungsi pusk, ttp
pusk belum ada SK Ka
Pusk

4 Struktur Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg ada SK ka Pusk ttg
Organisasi (SO) uraian tugas jabatan karyawan sesuai SO dan uraian SO dan 50% uraian
Puskesmas dengan Permenkes 75 /2014 tugas tidak tugas karyawan
uraian tugas pokok lengkap
dan tugas integrasi

5 Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai peraturan internal ditetapkan Ka Pusk,
pelaksanaan operasional Puskesmas belum
yang bersifat mengikat dalam lingkup disosialisasikan
Puskesmas ( tata tertib)

6 Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg Ada SK tentang
media informasi pelayanan dan media informasi jenis pelayanan jenis pelayanan,
pelayanan pelayanan (brosur, flyer, papan dan media tidak ada media
pemberitahuan, poster) informasi yg informasi yang
ditetapkan ditetapkan

7 Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi tidak ada alur ada alur pelayanan,
kepada masyarakat tentang tahapan pelayanan ttp tdk pada posisi
pelayanan yang diberikan oleh yg tepat
Puskesmas, sehingga memudahkan
masyarakat dalam mencapai tujuan
pengobatan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
8 Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan data umum tidak ada peta ada peta wilayah,
dan Peta Rawan tentang wilayah kerja Puskesmas, wilayah kerja dan ttp tidak ada peta
Bencana meliputi keterangan desa, batas rawan bencana rawan bencana
wilayah, sarana prasarana dll

9 Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
papan nama letak ruangan untuk memberikan
ruangan, penunjuk informasi ke masyarkat tentang
arah,jalur evakuasi tempat/lokasi pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah pintu keluar
bila terjadi kebakaran

10 Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok Tidak ada ada , tidak sesuai
tahunan dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada visi, misi, tugas
analisis kebutuhan masyarakat akan pokok dan fungsi
pelayanan kesehatan sebagai upaya Puskesmas,tidak
untuk meningkatkan derajat kesehatan berdasarkan pada
masyarakat secara optimal analisis kebutuhan
masyarakat

11 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) dokumen berdasarkan
dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan masyarakat dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data hasil Kinerja
3 ( tiga) tahun yang lalu dan data survei

12 RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ Tidak ada -

bulanan/tahunan POA (Plann of Action) adalah dokumen dokumen RPK
rencana pelaksanaan bulanan/tahunan
yang dipakai sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program

13 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen
bulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan LP, dokumen tidak memuat
bulanan) corrective action, beserta tindak evaluasi bulanan
lanjutnya secara lengkap. Dokumen pelaksanaan
lokmin awal tahun memuat penyusunan kegiatan dan
POA, briefing penjelasan program dari langkah koreksi
Kapus dan detail pelaksanaan program (
target, strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
14 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada Ada, dokumen
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat
tribulanan) permasalahan LP, corrective action, evaluasi bulanan
beserta tindak lanjutnya secara lengkap pelaksanaan
tindak lanjutnya. Dokumen memuat kegiatan dan
evaluasi kegiatan yang memerlukan langkah koreksi
peran LS

15 Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring

wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/monit tetapi tidak ada
jaringan Pusk, dokter dan Penanggung Jawab oring evaluasi
Puskesmas UKM

16 Survei Keluarga Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak
Sehat faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat ada tindak lanjut
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1 Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak ada
(SMD) terhadap program, sebelum menetapkan dokumen
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi

2 Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan ke Tidak ada

Masyarakat forum/kelompok masyarakat dan lintas dokumen
Desa(MMD) sektor untuk memperoleh umpan balik
terhadap pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen hasil identifikasi
umpan balik dan ada rencana tindak
lanjut berupa rencana kegiatan
perbaikan upaya program berdasarkan
hasil umpan balik

3 Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada

Kegiatan kegiatan, tujuan, sasaran, tempat/lokasi, dokumen
Pemberdayaan metode, petugas pelaksana, media,
Individu, Keluarga dana, waktu dan hasil kegiatan
dan Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian SK dan uraian tugas penanggung jawab tidak ada -
tugas pengelola peralatan dokumen
peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada -
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat

3 Pencatatan Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada -

pelaporan alat medis dan non kesehatan, data kalibrasi
alat, KIR dan laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharan dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

4 Analisa Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian
pemenuhan kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan data ada , analisa
standar peralatan, Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya ASPAK belum,
kondisi alat, rencana tindak
kecukupan jumlah lanjut belum ada
alat

5 Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

Perbaikan. pemeliharaan alat
kalibrasi dan
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
4. Manajemen Sarana Prasarana
1 SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada -
jawab sarana integraasi penanggung jawab peralatan dokumen
prasarana
2 SOP sarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas
prasarana pemeliharaan, perbaikan ada
3 Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas
pelaporan terkait Puskesmas ( data bangunan/ gedung, ada
sarana prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan
pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)

4 Analisa Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data
pemenuhan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan ada , rencana
standar, kondisi Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya tindak lanjut belum
dan kecukupan ada
sarana prasarana
serta rencana
tindak lanjutnya
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
5 Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada Di
prasarana, evaluasi pemenuhan standar, kecukupan dan
dan tindak lanjut upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
5. Manajemen Keuangan
1 SK dan uraian Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan ada SK , ttp belum
tugas penanggung keuangan (penerimaan dan uraian tugas ada uraian tugas
jawab pengelola pengeluaran)sesuai dengan peraturan
keuangan daerah

2 SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP -

Keuangan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
penerimaan, Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pengeluaran dan
pelaporan
keuangan

3 Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada -

pelaporan pelaporan penerimaan dan pengeluaran
keuangan yang disertai bukti, Laporan keuangan
ke Dinkes Kab/Kota

4 Monitoring Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada -

evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil
pengelolaan tindak lanjut dari ketepatan waktu
keuangan, rencana penyusunan laporan keuangan dari
tindak lanjut dan seluruh unit pelayanan maupun
tindak lanjut penyerapan kegiatan program,serta hasil
audit keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

6. Manajemen Sumber Daya Manusia
1 SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada Ada SK, 50 %
pokok ( tanggung tugas pokok (tanggung jawab dan dokumen uraian tugas tidak
jawab dan wewenang) serta tugas integrasi (lintas lengkap untuk
wewenang ) serta program) pegawai ditetapkan oleh semua petugas
uraian tugas Pimpinan Puskesmas
integrasi seluruh
pegawai
Puskesmas

2 SOP manajemen SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
sumber daya pegawai, penilaian kinerja pegawai,
manusia
3 Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai
dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil ada dokumentasi
kepegawaian pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)

4 Analisa Analisa pemenuhan standar jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh
pemenuhan kompetensi SDM di Puskesmas dan kompetensi dan dianalisa sesuai
standar jumlah dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan dengan kompetensi,
kompetensi SDM peningkatan blm ada usulan
di Puskesmas kompetensi peningkatan
kompetensi
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
5 Rencana Tindak ada perencanaan pengembangan tidak ada
Lanjut kompetensi petugas
pengembangan
kompetensi
petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1 SDM kefarmasian Ketentuan: Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat Ada
SK Penanggung jawab dan uraian
tugas petugas obat 3. PJ obat dibantu
oleh tenaga teknis kefarmasian Semua
tenaga kefarmasian mempunyai ijin
praktek Ada uraian tugas

2 Ruang Farmasi Persyaratan: Luas dan volume obat 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
yang disimpan sudah sesuai Adanya
pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
Kelembaban tertentu 5. Ruangan
bersih dan bebas hama

3 Sarana dan Persyaratan: Jumlah Rak, Lemari obat 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
peralatan ruang sesuai jumlah obat Jumlah meja, kursi
farmasi sesuai kebutuhan 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai
kebutuhan Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 6.Tersedia tempat
sampah, dan alat kebersihan

4 Gudang Obat Persyaratan: Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item
yang disimpan sudah sesuai Adanya
pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
ruangan terkunci

5 Sarana gudang Persyaratan: Jumlah rak dan lemari obat 0-1 item 2-3 item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat Jumlah palet sesuai
kebutuhan 3.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan Terdapat alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan Terdapat alat
pengukur suhu dan kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat sampah dan alat
kebersihan

6 Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:Ada SOP tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
Ada perencanaan tahunan 3. Ada terpenuhi
sistem dalam perencanaan
Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
7 Permintaan/pengad Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
aan Ada SOP Permintaan/Pengadaan Ada terpenuhi
jadwal permintaan/pengadaan obat Ada
sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan Permintaan
/pengadaan terdokumentasi

8 Penerimaan Persyaratan:Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan permintaan
Dilakukan pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)

9 Penyimpanan Persyaratan:Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi

Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
Penyimpanan barang ditata secara rapi
dan teratur Penyimpanan barang
memudahkan dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang

10 Pendistribusian Persyaratan:Ada SOP distribusi obat 1 item 2-3 item terpenuhi

dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
Tersedia rencana dan jadwal distribusi
ke sub unit pelayanan Tersedia Form
Permintaan dari sub unit pelayanan
Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang

11 Pengendalian Memenuhi persyaratan:Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pengendalian obat dan BMHP
Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP Ada
catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
12 Pencatatan, Persyaratan: Ada catatan penerimaan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pelaporan dan dan pengeluaran obat Ada catatan
Pengarsipan mutasi obat dan BMHP.Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP. Semua
penggunaan obat dilaporkan secara
rutin dan tepat waktu Semua catatan
dan laporan diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi

13 Pemantauan dan Persyaratan: Ada SOP pemantauan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi evaluasi Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan 3.Ada
evaluasi hasil pemantauan.Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi
Klinik

14 Pengkajian resep Persyaratan: Ada SOP Pengkajian resep tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Dilakukan pengkajian persyaratan
administratif resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan Farmasetik
resep. Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

15 Peracikan dan Persyaratan: Ada SOP peracikan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan pengemasan. Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep. 3.Semua obat
masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.

16 Penyerahan dan Persyaratan: Ada SOP Penyerahan obat. tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Obat diserahkan dengan disertai
Informasi Obat pemberian informasi obat.3.Informasi
obat yang diberikan sesuai dengan
ketentuan.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
17 Pelayanan Persyaratan:Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi
informasi obat Informasi Obat.Tersedia informasi obat
(PIO) di Puskesmas.Ada catatan pelayanan
informasi obat.Ada kegiatan
penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun.Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi
dan tenaga kesehatan lainnya.Tersedia
sumber informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan konseling..Tersedia
form konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri

18 Konseling Persyaratan:Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.

19 Visite pasien di Persyaratan:Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat pasien.Dilakukan visite
inap mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.Ada catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite

20 Pemantauan dan Persyaratan: Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item

Pelaporan Efek dan pelaporan efek samping obat.
Samping Obat Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3. Ada
pelaporan efek samping obat pada dinas
kesehatan

21 Pemantauan terapi Persyaratan:.Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item

obat (PTO) terapi Obat.Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.Ada dokumen
pencatatan PTO.Ada dokumen
pencatatan EPO.

22 Evaluasi Persyaratan: Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
penggunaan obat Penggunaan Obat.Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat. Evaluasi dilakukan
secara berkala.Ada dokumen pencatatan
EPO.

Administrasi obat
23 Pengelolaan resep Persyaratan: Resep disimpan minimal 5 tidak ada 1-2 item terpenuhi
tahun. Arsip resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika
disendirikan.Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
24 Kartu stok Persyaratan: Tersedia kartu stock untuk tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat yang disimpan di gudang obat
maupun di ruang farmasi.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran). Sisa stok sesuai dengan
fisik. Kartu stok diletakan didekat
masing-masing barang

25 LPLPO Persyaratan: Form LPLPO sesuai tidak dibuat 1 item terpenuhi

dengan kebutuhan. LPLPO semua sub LPLPO
unit pelayanan tersimpan dengan baik.
LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan

26 Narkotika dan Persyaratan:Ada laporan narkotika dan tidak dibuat 1 item terpenuhi
Psikotropika psikotropika.Ada catatan harian Laporan
narkotika sesuai dengan
ketentuan.Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.

27 Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label Ada, tidak lengkap
high alert item obat yang beresiko tinggi pada untuk obat high
pasien jika penggunaan tidak sesuai alert
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
8. Manajemen Data dan Informasi
1 Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada
analisis dan pemanfaatan data, pedomann
2 SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan SK ada, uraian
tugas Tim Pengelola Sistem: Pelaksana urusan uraian tugas tugas Tim
Pengelola SIP SIP, Pelaksana Pencatatan dan Pengelola SIP tidak
Pelaporan: pelaksana kegiatan program ada
Puskesmas

3 SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada
4 Pencatatan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan UKM dan UKP, laporan KLB, laporan program ada
mingguan, bulanan, tahunan, laporan
surveilans sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,

5 Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan

prasarana dan fasilitas , data progam program ada
UKM, UKP, mutu

6 Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans dan Tidak ada 50% pencatatan
informasi dan PWS, program ada
rencana tindak
lanjut

7 Monitoring Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada 50% pencatatan

evaluasi program serta evaluasi hasil tindak lanjut program ada
berkala dan tindak program UKM
lanjut

8 Penyajian data Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan
dan informasi mortalitas 10 penyebab kematian program ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
9.Manajemen Program UKM esensial
1 Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang Pedoman lengkap
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan lengkap 0-1 untuk 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, indikator
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2 Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang Pedoman lengkap
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, lengkap 0-1 untuk 2-3 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan indikator
Pengendalian Penyakit

3 Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Indikator kinerja Indikator kinerja

Indikator kerja target 5 program esensial melalui yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2-3
selama 1 tahun pembahasan dengan lintas program indikator program
dalam pertemuan

4 RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 ada RUK2 program
masing Program berdasarkan analisa hasil SMD dan program esensial esensial
UKM pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan masyarakat, umpan
balik masalah kesehatan dari
masyarakat

5 RPK 5 Program Rencana pelaksanaan kegiatan program ada RPK 0-1 ada RPK 2 program
UKM esensial Promosi kesehatan, Kesehatan program esensial esensial
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

6 SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja Pedoman lengkap

kegiatan masing- yang digunakan sebagai acuan bekerja yang lengkap 0-1 untuk 2-3 program
masing UKM indikator

7 Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja Pencatatan

pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg secara yang lengkap 0-1 pelaporan lengkap
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota indikator untuk 2-3 program

8 Analisa dan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh
tindak lanjut penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan dianalisa sesuai
jumlah dan program berdasarkan Ijazah, sertifikat kebutuhan dengan kompetensi,
kompetensi pelatihan dan tindak lanjut peningkatan blm ada usulan
petugas UKM kompetensi peningkatan
esensial kompetensi

9 Analisa Analisa pelaksanaan program UKM tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan esensial dan rencana tindak lanjutnya program UKM
program UKM esensial dan
esensial serta rencana tindak
rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
10 Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring Monitoring
dan pelaksanaan serta evaluasi hasil tindak lanjut evaluasi 0-1 evaluasi2 program
tindak lanjut serta program UKM program UKM UKM esensial
evaluasi hasil esensial
tindak lanjut
perbaikan
pelaksanaan
program UKM
esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM ada
pengembangan
2 Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman 50% pedoman ada
internal dilaksanakan di Puskesmas ada

3 SK penanggung SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada
jawab UKM terintegrasi PJ UKM pengembangan uraian tugas
Pengembangan

4 Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Tidak ada SK 50% SOP program
Indikator kerja target UKM Pengembangan melalui ada
UKM pembahasan dalam pertemuan
Pengembangan

5 RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -

masing Program berdasarkan analisa hasil SMD dan
UKM pembahasan dengan lintas
Pengembangan program/lintas sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi bukti pertemuan

6 RPK masing- Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada
masing Program akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh pembahasan dengan
UKM PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, LP maupun LS,
pengembangan dilaksanakan dengan memperhatikan dalam penentuan
visi misi, dalam menentukan jadwal ada jadwal
pembahasan dengan LP/LS

7 SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap dokumen lengkap

kegiatan masing- yang digunakan sebagai acuan bekerja untuk 1-2 untuk 3-4 program
masing UKM program pengembangan
pengembangan

8 Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg secara SK Ka Pusk
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota

9 Analisa Analisa jumlah dan kompetensi SDM tidak ada analisa Tenaga sdh
pemenuhan penanggug jawab dan pelaksana kompetensi dan dianalisa sesuai
standar jumlah dan program UKM pengembangan dan kebutuhan dengan kompetensi,
kompetensi SDM rencana tindak lanjutnya peningkatan usulan peningkatan
serta rencana kompetensi kompetensi belum
tindak lanjutnya lengkap
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
10 Analisa Analisa pelaksanaan program UKM tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan pengembangan dan rencana tindak program UKM
program UKM lanjutnya pengembangan dan
pengembangan rencana tindak
serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya

11 Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak dokumen lengkap dokumen lengkap
,tindak lanjut dan lanjut perbaikan program UKM untuk 1-2 untuk 3-4 program
evaluasi hasil pengembangan dan evaluasi hasil tindak program pengembangan
tindak lanjut lanjut pengembangan
program UKM
pengembangan

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

11. Manajemen Program UKP
1 Pedoman external Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada Pedoman salah
di Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi, dokumen
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional

2 Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, Gawat tidak ada Pedoman salah
Darurat, Pelayanan Kefarmasian, dokumen
Laboratorium , manajemen risiko dan
rawat inap/PONED

3 RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada

masing Program dokumen
UKP
4 RPK masing- Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada
masing Program akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh pembahasan dengan
UKP PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan LP maupun LS,
dengan memperhatikan visi misi, dalam dalam penentuan
menentukan jadwal ada pembahasan jadwal
dengan LP/LS

5 SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada SK salah,

Puskesmas jawab pelayanan UKP berikut uraian dokumen dilaksanakan tidak
tugasnya pokok dan terintegrasi, Kode sesuai SK
Diagnosis ICD X.

6 SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
laboratorium)

7 SOP pelayanan SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen salah,

non medis informasi, ketersediaan informasi, dokumen pelaksanaan tidak
koordinasi dan komunikasi sesuai SOP
8 Daftar rujukan ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada tidak ada daftar
UKP dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dokumen rujukan dan ada
rujukan lain (contoh: limbah, sebagian MOU
laboratorium,rujukan medis)
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
9 9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program rekam medis, informed consent, lembar program ada
UKP observasi, register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.

10 Analisa Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan Darurat, Pelayanan Kefarmasian program UKP dan
program UKP (tingkat ketersediaan obat,% dan nilai rencana tindak
serta rencana obat rusak atau kadaluarsa, % rata2 lanjutnya
tindak lanjutnya waktu kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat inap/PONED dan
rencana tindak lanjutnya

11 Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak Tidak dievaluasi masing-masing PL
dan pelaksanaan lanjut pelayanan Gawat Darurat, UKP melakukan
tindak lanjut serta Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium , evaluasi
evaluasi hasil manajemen risiko, Formularium Obat
tindak lanjut Puskesmas dan rawat inap/PONEDdan
perbaikan evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pelaksanaan program UKP
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

12. Manajemen Mutu
1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /2014 ada
tentang SKM

2 Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman 50% pedoman ada
internal mutu dan keselamatan pasien , ada
Pedoman Manajemen Risiko, Pedoman
Survei Kepuasan Masyarakat dan
Pasien

3 SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada -
admin, UKM dan terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
UKP manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
Audit Internal. Tim yang bertanggung
jawab terhadap implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.

4 Penetapan Indikator UKM,UKP , manajemen dan Tidak ada

indikator mutu mutu Puskesmas
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
5 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan keselamatan pasien, jadwal audit
pasien internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan

6 Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

pengaduan ( sms, saran, email, telepon, dll) dan kuesioner
kotak saran, email, survei kepuasan masyarakat, koin
telepon, dll), survei kepuasan pasien tersedia
kuesioner survei lengkap.

7 Pencatatan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada

pelaporan mutu internal, pemantauan capaian indikator
dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien,
pasien pengaduan, laporan survei SKM dan
Survei kepuasan, identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu UKP

8 Monitoring Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada

evaluasi berkala lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil pencatatan
mutu Puskesmas tindak lanjut capaian indikator mutu, pelaporan
dan tindak lanjut kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan risiko

9 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang
UKM, UKP, tahun, meliputi audit input, proses
manajemen dan (PDCA) dan output pelayanan, ada
mutu jadwal selama setahun, instrumen, hasil
dan laporan audit internal
Tidak ada tindak tidak dimonitoring
lanjut kegiatan setiap bulan, belum
ditindaklanjuti

10 Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk dokumen dan dokumen,tidak ada
meninjau kinerja sistem manajemen rencana rencana
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya pelaksanaan pelaksanaan
Puskesmas untuk memastikan kegiatan kegiatan perbaikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan perbaikan dan dan peningkatan
efektifitas sistem manajemen mutu dan peningkatan mutu mutu
sistem pelayanan. Ada notulen, daftar
hadir serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
11 Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian
mutu dan rencana mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada
tindak lanjut serta pengaduan serta rencana tindak rencana
lanjut peningkatan mutu pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan
mutu

12 Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen

lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian lengkap
mutu dan evaluasi indikator mutu, manajemen, UKM,
hasil tindak lanjut UKP, MU, kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, audit
internal serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
(6) (7) (8)

100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin 10

melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan

100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi 10

diajukan registrasi di
prop

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap 10

dan tujuan, fungsi pusk, dan dipasang di pusk
ttp belum ada SK Ka
Pusk dan dipasang di
pusk

ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk tentang 10

SOdan 100% Uraian SO dan uraian tugas
tugas karyawan dilaksanakan

Peraturan inetrnal di Peraturan internal 10

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh seluruh
karyawan

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan 10

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan umpan
balik

ada alur pelayanan, pada ada alur pelayanan, pada 10

posisi yg tepat posisi yg tepat serta
dipahami oleh
masyarakat
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan 10
ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
dan diketahui oleh
seluruh karyawan

ada denah bangunan, denah bangunan, papan 10

papan nama ruangan dan nama ruangan dan
petunjuk arah serta jalur petunjuk arah serta jalur
evakuasi, lengkap evakuasi, diketahui oleh
masyarakat

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, 10

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian 10

kebutuhan masyarakat dokumennya lengkap dan
dan hasil Kinerja ada pengesahan dari Ka
Pusk

- Ada dokumen RPK 10

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui

Ada, dokumen Ada, dokumen yang 10

Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,dafar hadir, lokmin bulan sebelumnya
notulen hasil
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
Ada Dokumen Ada, dokumen yang 10
corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang melibatkan
lokmin,undangan rapat peran serta LS
lokmin lengkap

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut 10

evaluasi hasil monitoring
monitoring

Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap, 7

laporan , tidak ada laporan, analisa dan
dianalisa, belum ada rencana tindak lanjut
tindak lanjut

157

Ada, dokumen tidak Ada, dokumenKerangka 10

lengkap acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen 10

memuat evaluasi bukti sosialisasi program
pelaksanaan kegiatan ke LS, RTL lengkap
dan langkah koreksi

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen 10

lengkap

30
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil

- ada SK, uraian tugas 10

lengkap

- SOP lengkap 10

- Data lengkap 10

Analisa sebagian data ada, lengkap dengan 10

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana
tindak lanjut belum
lengkap

dokumen lengkap 10

50

ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas 10

tidak lengkap lengkap

75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap 10

75% data fasilitas ada Dokumen lengkap 10

Analisa 75 % data ada , ada, lengkap dengan 10

rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
Dokumen tidak lengkap Ada jadwal pemantauan, 10
dokumen lengkap

50
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil

Ada SK, uraian tugas ..... 7

ada

- ada dan lengkap 10

- ada dan lengkap 10

ada, tidak lengkap ada dan lengkap 10

..... 37

Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas 10

tugas tidak lengkap lengkap
untuk semua petugas

75%SOP SOP lengkap 10

75% data pegawai ada lengkap 10

dokumentasi

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan 10

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi
Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
ada, lengkap dan 10
didokumentasikan

50
Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 0

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 4

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 4

memenuhi standar

5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 4

memenuhi standar

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 4

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 4

memenuhi standar
Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 7
memenuhi standar

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 4

4-5 item terpenuhi 7

4-5 item terpenuhi 7

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 7

dan memenuhi standar
Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 7
dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 0

memenuhi standar

59

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 0

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 7

memenuhi standar

3-4 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 7

memenuhi standar
Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 4
dan memenuhi standar

3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 0

dan memenuhi standar

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 0

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7

memenuhi standar

2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 0

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 0

memenuhi standar

25
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 4
memenuhi standar
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 4
memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7

memenuhi standar

Ada labeling obat high memenuhi standar 4

alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan

110
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
.....
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap 10

SK tidak ada, uraian ada 10

tugas Tim Pengelola
SIP ada

75% SOP ada Lengkap 10

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 7
ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 7

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

74
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 5 10

4 program program

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 5 10

4 program program

Indikator kinerja Indikator kinerja lengkap 10

lengkap untuk 4 untuk 5 program
program

ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program 10

esensial esensial

ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program 10

esensial esensial

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 5 10

4 program program

Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan 10

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5 program
program

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan 10

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% ada analisa seluruh 10

program UKM esensial program UKM esensial
dan rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5 10
program UKM esensial program UKM esensial

100

75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim 10

75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim 10

Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian tugas 10

tidak lengkap

75% SOP program ada ada indikator target dg 10

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP

dokumen tidak lengkap dokumen lengkap 10

ada pembahasan dengan RPK dilaksanakan 10

LP maupun LS, dalam dengan memperhatikan
penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan 10

5-7 program dilaksanakan
pengembangan

Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan 10

belum ada pembahasan pelaporan, benar dan
dg LP dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap 10

sesuai jumlah,belum ada
analisa kompetensi dan
usulan peningkatan
kompetensi
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
ada analisa 75% ada analisa seluruh 10
program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya

dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk 10

5-7 program 8-10 program
pengembangan pengembangan

110

Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP 10

sesuai Pedoman sesuai Pedoman

Ada, dilaksanakan tidak Lengkap 10

sesuai Pedoman

Lengkap 10

ada pembahasan dengan RPK dilaksanakan 10

LP maupun LS, dalam dengan memperhatikan
penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

SK lengkap, Lengkap 10
dilaksanakan tidak
sesuai SK

SOP salah, dilaksanakan SOP lengkap 10

tidak sesuaipedoman

ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan 10

sesuai SOP sesuai SOP

Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 10

 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
75% pencatatan program dokumen lengkap 7
ada

ada analisa 75% ada analisa seluruh 7

program UKP dan program UKM
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya

Ada pembahasan dokumen lengkap 7

evaluasi terpadu dengan
LP

101
.....
..... Ada SK dan struktur tim 10

..... Ada SK dan struktur tim 10

..... Ada SK dan struktur tim 10

..... Lengkap SOP pelayanan 10

Lab
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
..... ada laporan, pencatatan, 10
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi hasil tindak
lanjut

..... Pemantauan dilakukan 10

1x/th

..... Dokumen lengkap, ada 10

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu

..... Pencatatan pelaporan 10

lengkap

..... Evaluasi setiap bulan 10

didokumentasikan dan
sudah ditindaklanjuti

ada dokumen, tidak ada Ada lengkap 10

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu
 Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
ada sebagian dokumen, Dokumen lengkap 10
ada rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

75% dokumen lengkap dokumen lengkap 10

120
989