MODEL

D1-KWK

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih

(Model C6-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan dan
penghitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ...............
Desa/Kelurahan *) : ..........................
Kecamatan : ..........................
Kabupaten/Kota *) : ..........................
Provinsi : ..........................
Jumlah C6-KWK yang dikembalikan : .......................... lembar
1. Meninggal dunia : ................. lembar
2. Pindah alamat : ................. lembar
3. Tidak dikenal : ................. lembar
4. Tidak dapat ditemui : ................. lembar
5. Lain – lain : ................. lembar

......................, ..............................
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
KPPS PPS

....................................... .......................................
Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :
Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap :
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota
melalui PPK bersama – sama hasil penghitungan suara dari TPS.