BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengkajian

Identitas Pasien

Nama : Ny. A

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Klaten, Jawa Tengah

No. RM : 0765704XX

Diagnosa pre operasi : Hemoroid

Tindakan operasi : Hemoroidectomy

Tanggal operasi : 18 Juni 2019

Dokter bedah : dr. ???

Dokter anestesi : dr. Risqi ???

Anamnesis

Keluhan utama: pasien mengeluhkan nyeri ambeien. Kualitas nyeri seperi berdenyut.
Nyeri dirasakan terus meerus dengan skala nyeri 3 dari 10 (Numeric Rating Scale).
Riwayat penyakit sekarang: benjolan di anus, dubur sejak SMRS sehingga dubur
tertutup benjolan

Riwayat penyakit dahulu: ???

Riwayat penyakit keluarga: keluarga pasien mengatakan ada di keluarganya yang

memiliki riwayat penyakit yang menular maupun menurun berupa Diabetes Mellitus,
Hepatitis, Stroke, Ginjal, Hipertensi, Jantung, dan Tumor.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran umum dan tanda vital

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4, V5, M6 (Total: 15).

Nadi : 80 kali/menit.

SPO2 : 98%.

BB : 65 kg.

TB : 158 cm.

TD : 100/68 mmHg.

RR : 16 kali/menit.

Status Generalis

Kepala : tidak terdapat benjolan di bagian atas.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
3/3, reaksi +/+.

Hidung : Patensi +/+, simetris, secret (-), nafas cuping hidung

(-).

Mulut : Mallampati 1, buka mulut 3 cm, sianosis (-), gigi

goyang (-) gigi tidak ada yang tanggal.

Telinga: Pendengaran baik, secret (-).

Leher : JVP tidak meningkat, gerak leher bebas, trakea di

tengah.

Thoraks : Bentuk normal, tidak nampak benjolan atau tumor.

Jantung

Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri sama.

Palpasi : Fremitus atau getaran suara raba kanan kiri sama.

Perkusi : Sonor.

Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-.

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut bagian kanan bawah membesar.

Auskultasi: Terdengar bising usus 12 x/menit.

Palpasi : Teraba massa solid keras, nyeri tekan (+).

Perkusi : Pekak pada bagian massa.

Ekstremitas
Atas : Tidak ada kelemahan otot atau kontraktur dan kekuatan kanan dengan kiri
sama, tangan kanan terpasang cairan infus RL 30 tpm.

Bawah : Tidak ada kelemahan otot, oedema (-) terpasang infus Terastach 30 tpm.

Genetalia

Terpasang kateter, urine bag, urine ± 150 cc warna kuning jernih,

terdapat benjolan pada bagian dubur dan menutupi bagian dubur.

Psikologis

Pasien terlihat cemas dan ketakutan akan dilakukan operasi. Pasien

tampak gelisah.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: Tanggal 17 Juni 2019

Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Haemoglobin 13,55 11,7 - 15,5 g/dL

Hematokrit 40 35 - 47%

Leukosit 7,95 3600 - 11000 uL

Trombosit 264.000 150.000 - 440.000 uL

Eritrosit 4,78 3,80 - 5,20 juta/uL

GDS 129 <= 200 mg/dL

SGOT 23 15 - 37 u/l
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

SGPT 37 14 - 59 u/l

Albumin 3,4 - 5,0 g/dL

Kreatinin 0,51 0,55 - 1,02 mg/dL

Ureum 16, 3 14,98 - 38,52 mg/dL

Hasil Laboratorium : Tanggal 17 Desember 2019 ???????

Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Glukosa sewaktu 129 <= 200mg/dL

Hbs Ag Negatif Negatif

HIV Negatif Negatif

DIHAPUSS!!!!!

Diagnosis Anestesi

Perempuan 58 tahun diagnosis medis SDH

Regiotemporaparietal ASA II E direncanakan general anestesi. Saran:
informed consent, dianggap lambung penuh sebelum operasi, pasang
IV line 2 jalur pastikan infus lancar, rencana GA.

Persiapan Penatalaksanaan Anestesi

Persiapan Alat

Mesin anestesi dihubungkan dengan sumber gas dan mengecek ulang kelengkapan
serta fungsinya, pastikan vaporizer sudah terisi agen, absorber tidak berubah warna
dan sambungkan dengan sumber listrik.

Pastikan bag, mask, circuit, konektor serta tempatnya.

Siapkan monitor lengkap dengan manset, finger sensor, dan lead EKG.

Persiapan STATICS

Stetoskop, Laringoskop.

Tube: ETT No. 6.5, 7, 7.5 ; LMA No. 3 dan 4.

Airway: OPA, NPA.

Tape.

Introducer.

Connector: Face mask, bag.

Suction.

Persiapan alat general anestesi dengan ETT (Endotracheal Tube), alat yang
dipersiapkan: Stetoskop, laringoscop, ETT No. 6.5, 7, 7.5, OPA, plester, introducer,
connector, suction, jelly, obat premedikasi dan induksi.

Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan.

Persiapan Obat

Obat antiperdarahan (fibrinolitik): Tranexamat 500 mg/ml.

Antiemetik: Ondansetron 4 mg/ml.

Obat premedikasi: Propofol 100 mg/10 ml, Fentanyl 100 μg/2 ml.

Obat muscle relaxant: Roculax (Rocuronium bromida) 30 mg/3 ml.

Obat emergency

Sulfas Atropine 1 ampul: 0.25 mg/1 cc.

Adrenaline 1 ampul: 1 mg/1 cc.

Ephedrine 1 ampul: 50 mg/1 cc.

Dexamethasone 2 ampul: 5 mg/1 cc.

Cairan infus
Kristaloid: Ringer laktat: 3 flabot: 1500 cc.

Koloid: HES (hydroxyethyl starch): 500 cc.

Persiapan Pasien

Pasien tiba di IBS pukul 15.00 WIB.

Serah terima pasien dengan petugas IGD, periksa status pasien termasuk informed
consent dan obat-obatan yang telah diberikan di ruang IGD.

Memindahkan pasien ke brancard OK IGD.

Memperkenalkan diri kepada pasien, mengecek ulang identitas pasien, nama, alamat,
riwayat penyakit dan alergi, serta berat badan saat ini.

Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

Menanyakan keluhan pasien saat di ruang penerimaan OK IGD, dari pasien

mengatakan takut dan cemas menjalani operasi.

Observasi keadaan pasien, kemudian pindah pasien dari ruang penerimaan ke ruang
operasi.

Penatalaksanaan Anestesi

Penatalaksanaan anestesi dimulai dari memasang APD (alat

pelindung diri), alat monitor, manset, finger sensor, memberi
premedikasi, memberi tahu pasien akan dibius, menganjurkan
pasien untuk berdoa, memulai persiapan melakukan general
anestesi, menyuntikkan obat-obatan maintenance, pengakhiran
 anestesi dan oksigenasi sampai dengan perawatan di recovery
room.

Pasien dipindahkan di meja operasi, dilakukan pemasangan

monitor tekanan darah, saturasi oksigen, hasil pengukuran
monitor: TD 150/100 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit,
pernapasan spontan dan vesikuler.

Pemberian obat premedikasi

Pasien dilakukan pemberian obat premedikasi pukul

15.10 dengan general anestesi posisi supine obat yang
diberikan yaitu ondansentron 4 mg melalui intravena. Setelah
diberikan obat ondansentron 4 mg dilakukan pemeriksaan
tanda vital. TD: 150/110 mmHg, Nadi: 100 x/menit, SPO2:
100%, RR: 20 x/menit, pernapasan spontan.

Pasien mulai dilakukan insisi pukul 15.20 WIB yang

sebelumnya dilakukan time out.

Saat durante operasi hemodinamik pasien stabil.

Pasien selesai operasi dilakukan sign out.

Pukul 18.00 WIB dipindahkan ke ICU.

Maintenance
 Maintenance menggunakan:

O2 6 liter/menit, N2O 2 liter/menit, dan sevoflurane 3%.

Balance cairan:

Stres operasi (SO) = 8 x 65 = 520 cc (operasi besar)

Maintenance (M) = 2 cc x 65 = 130 cc

Pengganti Puasa (PP) = dianggap lambung penuh

Perdarahan = 500 cc

Kebutuhan:

Jam 1 M + ½PP + SO = 130 + 0 + 520 = 650 cc

Jam 2 M + ¼PP + SO = 130 + 0 + 520 = 650 cc

Jam 3 M + ¼PP + SO = 130 + 0 + 520 = 650 cc

Jam 4 M + SO = 130 + 520 = 650 cc

Monitoring Selama Operasi

Jam TD N SPO2 Respirasi Tindakan

15.00 150/100 80 100% 20 Infus RL 500

ml, pemberian
obat
premedikasi:
ondansetron 4
mg, ketorolac
30 mg

15.15 150/110 86 99% 20 Pemberian

Jam TD N SPO2 Respirasi Tindakan

fentanyl 100
mg, propofol
100 mg,
roculax 30 mg

15.18 152/108 84 100% 21 Mulai

dilakukan
intubasi
dengan ETT
ukuran 7

15.30 140/108 78 100% 19 Pemberian

HES 500 ml

15.45 118/73 76 100% 19

16.00 90/50 74 100% 18

16.15 140/72 78 100% 22

16.30 170/90 82 100% 18 Pemberian RL

500 ml

16.45 130/90 78 100% 22 Pemberian RL

500 ml

17.00 90/50 85 100% 20

17.15 100/65 80 100% 22

17.30 115/70 78 100% 22

17.45 107/72 80 100% 20

18.00 90/50 82 100% 21 Pasien

dipindah ke
ICU
Pengakhiran Anestesi

Operasi selesai pukul 17.50 WIB, napas spontan.

Monitor tanda vital sebelum pasien dibawa ke ruang ICU. Tekanan darah: 90/50
mmHg, Nadi: 76 kali/menit, SPO2: 99%, RR: 20 kali/menit.

Pasien dipindahkan ke ICU dan dilakukan monitor post operasi di ICU.

Pemantauan Recovery Room

Pasien di tidak melalui ruang RR karena pasien langsung

diberikan pemantauan khusus post operasi di ICU.

Analisis Data

No Tgl/Jam Data Masalah Etiologi

Pre Anestesi

1. 17 S: -
Desember
O: Cemas Kurang
2018
pengetahuan
Pasien tampak
15.00
tegang.
WIB
Pasien tampak
gelisah.

TD: 150/100
No Tgl/Jam Data Masalah Etiologi

mmHg.

N: 80 x/menit.

RR: 20 x/menit.

SPO2: 99%.

2. 17 S:
Desember
Pasien Nyeri akut Agen cedera
2018
mengeluhkan biologis
15.05 nyeri :
WIB
P : perdarahan di
kepala

Q : Seperti
ditusuk-tusuk.

R : kepala bagian
atas

S : Skala nyeri 7
dari 10 (Numeric
Rating Scale).

T : terus menerus

O:

TD: 150/100
mmHg.
No Tgl/Jam Data Masalah Etiologi

N: 80 x/menit.

RR: 20 x/menit.

SPO2: 99%.

Intra Operasi

3. 17 S:-
Desember
O: Resiko Penurunan
2018
aspirasi tingkat
Pasien terpasang
15.25 kesadaran
ETT.
WIB
Pasien belum
sadar.

TD: 140/110
mmHg.

N: 80 x/menit.

RR: 22 x/menit.

S: 36.0oC.

SPO2: 98%

Post Anestesi

4. 17 S: -
Desember
O: Pasien post Nyeri akut Agen cedera
2018
kranitomi fisik
18.00 dekompresi.
No Tgl/Jam Data Masalah Etiologi

WIB
--------batas hapus

Diagnosis Keperawatan

Pre Anestesi

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.

Intra Anestesi

Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat

kesadaran.

Post Anestesi

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.

Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA
INTERVENSI
NO KEPERAWA TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN
TAN

1. Cemas Setelah dilakukan Kaji tingkat kecemasan. Mengetahui tingkat kecemasan

berhubungan tindakan keperawatan dapat menentukan tindakan
dengan selama 15 menit, cemas keperawatan.
kurang pasien berkurang/hilang
Pengenalan akan tim dan
pengetahuan. dengan kriteria:
Orientasikan dengan tim lingkungan operasi mengurangi
Pasien menyatakan operasi dan kamar operasi. kecemasan pasien.
mengetahui tentang
Pengetahuan yang cukup
proses kerja obat
tentang tindakan pembiusan
anestesi. Jelaskan jenis tindakan yang
mengurangi kecemasan.
akan dilakukan.
Pasien menyatakan
Pendampingan kepada pasien
siap dilakukan.
meningkatkan rasa nyaman dan
Pasien tampak Dampingi pasien dalam aman.
tenang dan mengurangi rasa cemas.
Teknik relaksasi yang benar
kooperatif.
 DIAGNOSA
INTERVENSI
NO KEPERAWA TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN
TAN

mengurangi kecemasan pasien.

Emma Ajarkan teknik relaksasi.

Emma

Emma

2. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Kaji nyeri secara Dengan diketahuinya derajat,
berhubungan keperawatan selama 15 komprehensif (P,Q,R,S,T). lokasi, durasi, frekuensi dan
dengan agen menit diharapkan nyeri karakteristik nyeri dapat
cidera berkurang, dengan diberikan intervensi yang
biologis. kriteria hasil : sesuai.

Pasien mengatakan Dengan komunikasi terapeutik

nyeri berkurang. diharapkan pasien merasa
Gunakan teknik komunikasi
rileks.
Ekspresi wajah terapeutik.
pasien rileks. Relaksasi nafas dalam
 DIAGNOSA
INTERVENSI
NO KEPERAWA TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN
TAN

merupakan teknik
nonfarmakologi yang dapat
Alif Ajarkan teknik relaksasi
memberikan efek terapi untuk
nafas dalam.
nyeri.

Memberikan efek farmakologi

untuk nyeri.

Kolaborasi pemberian Alif

analgetik.

Alif

3. Resiko Setelah dilakukan Atur posisi pasien. Posisi yang tepat

aspirasi tindakan keperawatan mempengaruhi patensi jalan
 DIAGNOSA
INTERVENSI
NO KEPERAWA TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN
TAN

berhubungan selama intra operasi napas.

dengan pasien tidak terjadi
Pernapasan cuping hidun,
penurunan aspirasi, dengan kriteria :
napas dangkal cepat, wheezing,
tingkat Pantau tanda-tanda aspirasi.
Mampu bernapas batuk merupakan tanda
kesadaran.
spontan. aspirasi.

Bunyi paru bersih. Penurunan kesadaran beresiko

aspirasi, reflek menelan dan
Tonus otot pernapasan
batuk yang baik tidak
adekuat.
Pantau tingkat kesadaran memperburuk aspirasi.
reflek batuk, menelan.
Jalan napas clear berarti tidak
E terjadi aspirasi.
m
Membersihkan jalan nafas.
m
a Pantau bersihan jalan nafas.
 DIAGNOSA
INTERVENSI
NO KEPERAWA TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN
TAN

Bersihkan jalan nafas. Emma

Emma

4. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Kaji nyeri secara Dengan diketahuinya derajat,
berhubungan keperawatan selama 15 komprehensif (P,Q,R,S,T). lokasi, durasi, frekuensi, dan
dengan agen menit diharapkan nyeri karakteristik nyeri dapat
cidera fisik. berkurang, dengan diberikan intervensi yang sesuai.
kriteria hasil:
Dengan komunikasi terapeutik
Pasien mengatakan Gunakan teknik komunikasi diharapkan pasien merasa rileks.
nyeri berkurang. terapeutik.
Relaksasi nafas dalam
Ekspresi wajah Ajarkan teknik relaksasi merupakan teknik
pasien rileks. nonfarmakologi yang dapat
 DIAGNOSA
INTERVENSI
NO KEPERAWA TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN
TAN

nafas dalam. memberikan efek terapi untuk

nyeri.
Azizah
Memberikan efek farmakologi
untuk nyeri.

Azizah
Kolaborasi pemberian
analgetik.

Azizah
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Pre Operasi

Cemas berhubungan 17 Desember 2018 17 Desember 2018

dengan kurang
Pukul 10.47 WIB Pukul 11.00 WIB
pengetahuan.
Pre Operasi S: -

Memberikan pendidikan kesehatan O:

kepada pasien di ruang penerimaan
KU sedang.
mengenai tindakan, jenis anestesi
yang dilakukan dan keadaan post Kesadaran apatis.
operasi.
Pasien tampak gelisah.
Mengorientasikan tim dan kamar
Pasien tidak kooperatif.
operasi.
Tekanan darah: 150/100 mmHg.
Mendampingi pasien selama di
 DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

ruang penerimaan. Nadi: 80 x/menit.

Mengajarkan teknik relaksasi. Respiration rate: 20 x/menit.

Mengkaji tingkat kecemasan A: Masalah be;um teratasi.

pasien.
P: Lanjutkan intervensi pendampingan pasien
di meja operasi, pindahkan pasien dari ruang
penerimaan ke meja operasi.
Emma
Emma

Nyeri akut 17 Desember 2018 17 Desember 2018

berhubungan dengan
Pukul 15.05 WIB Pukul 15.08 WIB
agen cidera biologis.
Mengkaji nyeri secara S:
komprehensif (P,Q,R,S,T).
P: perdarahan di kepala
Menggunakan teknik komunikasi
Q: seperti ditusuk-tusuk.
terapeutik.
R: kepala atas
Membimbing pasien melakukan
 DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

teknik relaksasi napas dalam. S: Skala nyeri 7 dari 10 (Numeric Rating

Scale).

T : terus menerus
Alif
O:

Tekanan darah: 118/70 mmHg.

Nadi: 79 x/menit.

Respiration rate: 20 x/menit.

Pasien tampak tidak cooperatif

A: Nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi pendampingan pasien

di meja operasi, pindahkan pasien dari ruang
penerimaan ke meja operasi.
 DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Alif

Intra Operasi

Resiko aspirasi 17 Desember 2018 17 Desember 2018

berhubungan dengan
Pukul 15.25 WIB Pukul 17.50 WIB
penurunan tingkat
kesadaran Mengatur posisi pasien di meja S: -
operasi.
O:
Memantau tanda-tanda aspirasi.
Pasien posisi terlentang, pasien tidak batuk,
Memantau tingkat kesadaran tidak takipneu, RR 20 x/menit, SPO2: 100%,
reflek batuk, menelan. pasien sadar, tidak ada sekret, tidak ada suara
napas tambahan, tidak terdengar suara gorgling.
Memantau bersihan jalan nafas.
A: Masalah teratasi resiko aspirasi tidak terjadi.
Membersihkan jalan nafas.
P:
 DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Emma Pertahankan intervensi: pantau tanda-tanda

aspirasi, pantau tingkat kesadaran reflek batuk,
menelan, dan pantau bersihan jalan nafas

Emma

Post Operasi

Nyeri akut 17 Desember 2018 17 Desember 2018

berhubungan dengan
Pukul 18.00 WIB Pukul 18.05 WIB
agen cidera fisik.
Memberikan edukasi terkait nyeri S: -
post operasi.
O:
Kolaborasi: memberikan cairan
KU sedang.
infus HES + tramadol 100 mg
(drip). Kesadaran tersedasi.

Kolaborasi: memberikan analgetik Infus HES + tramadol 100 mg (drip) 20 tpm

 DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

post operasi (ketorolac 30 mg terpasang di tangan kiri.

secara intravena).
Obat ketorolac 30 mg secara intravena telah
dimasukkan.

Azizah Tekanan darah: 90/50 mmHg.

Nadi: 80 x/menit.

Respiration rate: 20 x/menit.

SpO2: 100 %.

A: Nyeri teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi di ruang ICU.

Azizah
 BAB IV
PENUTUP

Kesimpulan

Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak,
yang dapat terjadi secara akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah
vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan
sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi
dalam 2 minggu atau beberapa bulan

Asuhan keperawatan anestesi pada SDH yaitu:

Pengkajian:

Data umum, keluhan utama, riwayat kesehatan, data psikologi, status

respiratori, tingkat kesadaran, dan pemeriksaan CT Scan.

Diagnosis keperawatan:

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan belum teratasi.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis teratasi sebagian karena
pasien masih mengeluh nyeri seperti ditusuk – tusuk degan skala 7, dirasakan
terus menerus di bagian kepala atas belum teratasi.

Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran tidak terjadi,

masalah teratasi.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik teratasi sebagian.

Saran
Di negara-negara barat dan negara yang sedang berkembang kematian klien dengan
cedera kepala, 5%-25%nya mengalami hematoma subdural. Diharapkan agar waspada
dan dapat dilakukan tindakan penanganan sedini mungkin.

Sebagai petugas kesehatan, diharapkan senantiasa berupaya untuk meningkatkan

keterampilan dan kemampuan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang lebih
profesional.