LEMBAR DOKUMENTASI KEGIATAN PPI

LOGO RSI Telusur Bangunan dan Sarana

Tempat Kegiatan : Rumah Sakit At Tin Husada
Hari, Tanggal : Setiap hari kerja
No dokumen Lama Kegiatan : 1 HARI
Penanggung Jawab : dr Ratna
1 Mempersiapkan form Telsur PPI
2 Mengisi daftar unit yang yang akan di telusur

Materi Kegiatan 1 Telusur Kelengkapan Sarana Dalam Rangka PPI

1 Masih Ada unit dengan Sarana Yang Kurang memadai

Isu Strategis

1 Perlu tindak Lanjut dari tim PPI untuk melakukan perbaikan

Catatan Akhir
Kegiatan

Ngawi, 31/12/2015

Catatan :
1 Isu strategis bisa tidak diisi atau diisi sesuai dengan kenyataan yag terjadi di lapangan
 DAFTAR NAMA PETUGAS YANG DIMONITORING

No Hari Tanggal Nama Petugas Bagian Hasil pengamatan

 LAPORAN MONITORING KEGIATAN
Laporan Monitoring Kegiatan Kebersihan Tangan
LOGO RSI Tempat : OK
Hari, Tanggal : Tiap hari kerja
Lama Kegiatan : 30 hari
No Dokumen Penanggung jawab : Ketua panitia PPI
Dilaporkan kepada : Komite Medis
1 Berapa jumlah petugas yang diamati
2 Tindakan yang dilakukan untuk perbaikan
3 Tindakan apa yang harus dilakukan untuk pencegahan
Isi Laporan
4 Kesimpulan pengamatan dari monitoring

1 Melakukan pendidikan dan latihan untuk cuci tangan yang benar

Rekomendasi

1 Tim PPI

Pembuat Laporan