Audit untuk Memantau Kualitas Resep Antimikroba

1. PERKENALAN
Terapi antibiotik berbeda dari semua jenis farmakoterapi lainnya. Ini didasarkan pada karakteristik
tidak hanya pasien dan obat tetapi juga pada sifat infeksi dan mikroorganisme yang menyebabkan
infeksi. Ada hubungan yang kompleks antara tuan rumah, patogen, dan agen anti-infeksi.
Penggunaan rasional obat antimikroba didasarkan pada pemahaman tentang banyak aspek penyakit
menular. Faktor-faktor yang berkaitan dengan pertahanan inang, identitas, virulensi, dan
kerentanan mikroorganisme dan farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat antimikroba harus
dipertimbangkan. Penggunaan antimikroba adalah penentu utama resistensi mikroba. Untuk
menjamin kemanjuran jangka panjang dari obat antimikroba, kualitas penggunaan harus
dimaksimalkan dan konsumsi berlebihan (penggunaan yang tidak tepat) dihilangkan. Ada perbedaan
besar dalam konsumsi antimikroba di berbagai belahan dunia (Cars et al., 2001). Namun, jauh lebih
sedikit yang diketahui tentang kualitas penggunaan antimikroba. Perawatan optimal untuk infeksi
diperoleh ketika khasiat maksimal dikombinasikan dengan toksisitas minimal untuk inang, dengan
biaya yang masuk akal dan dengan perkembangan resistensi mikroba yang minimal. Di fasilitas
kesehatan, obat antimikroba digunakan dalam tiga jenis situasi (Tabel 1). Kualitas terapi empiris dan
profilaksis antimikroba sebagian besar ditentukan oleh ketersediaan data surveilans lokal pada
resistensi mikroba dan oleh informasi yang dimiliki oleh resep tentang epidemiologi lokal infeksi dan
organisme penyebab. Laboratorium mikrobiologi memainkan peran utama dalam agregasi, analisis,
dan pelaporan data pengawasan dan memberikan kontribusi besar terhadap pilihan terapi empiris
("tebakan yang berpendidikan baik") atau profilaksis. Pedoman terapi empiris dan profilaksis yang
didasarkan pada surveilans ini harus tersedia di setiap fasilitas kesehatan. Aksesibilitas fasilitas
laboratorium mikrobiologi sangat penting untuk identifikasi patogen dan penentuan kerentanannya
untuk memfasilitasi dan merampingkan terapi definitif dengan spektrum aksi yang kurang luas
daripada terapi empiris yang dipilih secara buta. Ketika pasien dalam kondisi stabil, terapi sekuensial
atau terapi step down dari administrasi parenteral ke oral lebih disukai dan memungkinkan untuk
terapi rawat jalan (Eron dan Passos, 2001). Terapi antibiotik harus dirampingkan sedini mungkin.
Studi terbaru menunjukkan bahwa durasi terapi antimikroba dari beberapa infeksi dapat
dipersingkat. Bab ini mengulas berbagai metode evaluasi kualitas penggunaan di tingkat pasien. Ini
mengutip bukti yang mendukung prinsip-prinsip resep obat antimikroba (antibakteri dan antijamur)
yang bijaksana.

Tabel 1. Klasifikasi berbagai jenis terapi dan definisi antimikroba

Terapi empiris: Pemberian antibiotik untuk mengobati infeksi aktif dalam pendekatan buta sebelum
mikroorganisme penyebab telah diidentifikasi dan kerentanan antibiotiknya ditentukan
Terapi definitif: Pemberian antibiotik yang ditargetkan pada mikroorganisme tertentu yang
menyebabkan infeksi aktif atau laten
Profilaksis: Pemberian antibiotik untuk mencegah kemungkinan infeksi (yang belum ada atau
diinkubasi)

2. PARAMETER YANG LUAR BIASA

Ukuran hasil audit dapat dikategorikan dalam hasil proses, hasil pasien, dan parameter hasil
mikrobiologis.
2.1. Hasil proses: perilaku peresepan
 2.1.1. Definisi
Secara tradisional, kualitas diukur dengan analisis mendalam dari catatan medis, juga disebut audit
praktik. Audit penggunaan obat antimikroba didefinisikan sebagai analisis kesesuaian resep individu
(Gould et al., 1994). Meskipun pendekatan ini mahal dalam tenaga kerja, audit tentu saja
merupakan metode yang paling lengkap untuk menilai semua aspek terapi. Selain itu, proses
evaluasi (lihat di bawah) dapat digunakan sebagai alat pendidikan (Gyssens et al., 1992). Umpan
balik dari hasil audit dapat menjadi bagian dari intervensi untuk meningkatkan peresepan (Gyssens
et al., 1996a, b, 1997a, b).
2.1.2. Kriteria
Untuk mengevaluasi kualitas resep obat antimikroba melalui audit, kriteria yang dikembangkan oleh
Kunin et al. (Kunin, 1973) secara tradisional telah digunakan. Di masa lalu, klasifikasi ini terutama
didasarkan pada otoritas spesialis penyakit menular yang melakukan evaluasi. Penggunaan
dikategorikan sebagai tepat, mungkin sesuai, tidak sesuai karena alternatif yang lebih murah,
adaptasi dosis yang diperlukan, atau sama sekali tidak pantas. Karena perumusan kriteria agak
spesifik, kriteria asli ini telah dimodifikasi oleh beberapa penulis. Mereka telah mengadaptasi atau
memperluas kriteria ini untuk dapat menilai parameter tertentu, misalnya, dosis (Byl et al., 1999;
Dunagan et al., 1989; Evans et al., 1998), interval dosis (Volger et al. ., 1988), cara pemberian (Byl et
al., 1999; Maki dan Schuna, 1978), memperoleh konsentrasi serum yang diperlukan untuk
pemantauan (Dunagan et al., 1989; Maki dan Schuna, 1978), memantau reaksi alergi (Dunagan et
al., 1989; Maki dan Schuna, 1978), biaya (Dunagan et al., 1991), luasnya spektrum (Byl et al., 1999;
Maki dan Schuna, 1978), perbedaan antara pengobatan empiris atau definitif (gagal untuk
beradaptasi setelah hasil laboratorium diketahui) (Maki dan Schuna, 1978; Parret et al., 1993),
catatan tidak cukup untuk kategorisasi (Volger et al., 1988), waktu pemberian profilaksis bedah,
pemberian profilaksis pasca operasi (pemberian profilaksis pasca operasi) Gyssens et al., 1996a, b).

2.1.3. Algoritma
Berdasarkan kriteria asli Kunin, kami mengembangkan pada tahun 1992, sebuah algoritma
untuk memfasilitasi klasifikasi resep dalam berbagai kategori penggunaan yang tidak tepat
(Gyssens et al., 1992). Algoritma ini memungkinkan evaluasi setiap parameter penting yang
terkait dengan resep obat antimikroba. Sejak 1996, algoritma telah dimodifikasi untuk
memasukkan sebagian besar kriteria (Gambar 1). Untuk mendapatkan evaluasi yang lengkap,
serangkaian pertanyaan dalam Tabel 2 harus ditanyakan dalam urutan tetap sehingga tidak
ada parameter penting yang dihilangkan. Pertanyaan-pertanyaan dalam algoritma
diklasifikasikan dalam kategori penggunaan yang baik untuk menyusun dan mempercepat
proses evaluasi. Dengan memanfaatkan algoritma, para ahli dapat mengategorikan masing-
masing resep. Resep dapat tidak pantas karena alasan yang berbeda pada saat yang sama dan
dapat ditempatkan di lebih dari satu kategori. Selama prosedur evaluasi, algoritma dibaca
dari atas ke bawah untuk mengevaluasi setiap parameter yang terkait dengan hasil proses.
Parameter ini dijelaskan di bawah dan diilustrasikan dengan beberapa contoh.

Tabel 2. Kriteria evaluasi kualitas terapi antimikroba

● Apakah ada informasi yang cukup untuk memungkinkan kategorisasi?
● Apakah gambaran klinis sesuai dengan infeksi? Adakah indikasi untuk pengobatan dengan
antibiotik?
● Apakah PILIHAN obat antimikroba memadai?
(a) EFFICACY: Apakah agen (yang dicurigai) aktif?
(B) TOXICITY / ALLERGY: Apakah ada alternatif yang kurang beracun?
(c) BIAYA: Apakah ada alternatif yang lebih murah dengan kemanjuran dan toksisitas yang sama?
(d) SINGKATAN SPEKTRUM: apakah spektrumnya tidak perlu luas?
● Apakah DURASI pengobatan tepat?
TERLALU PANJANG
TERLALU SINGKAT
● Apakah DOSIS itu benar?
DOSIS
SELANG
MODE ADMINISTRASI
● Apakah TIMING tepat?
TERLALU DINI
SANGAT TERLAMBAT

Kategori VI: Apakah data memadai untuk kategorisasi?

Jika informasi mengenai perawatan tidak mencukupi, evaluasi tentu saja tidak dapat dilakukan.
Dalam audit kami sendiri, 4% dari resep profilaksis dan 10% resep terapeutik tidak dapat dievaluasi
karena data yang tidak cukup dalam catatan medis (Gyssens et al., 1996a, 1997; Van Kasteren et al.,
2003). Ini sesuai dengan 5% dalam studi Swiss (Parret et al., 1993). Ada atau tidak adanya data yang
cukup untuk meresepkan obat antimikroba dikaitkan dengan kualitas (Gyssens et al., 1997; Maki dan
Schuna, 1978; Nathwani et al., 1996). Maki telah mengkorelasikan kesesuaian terapi dengan
kelengkapan catatan resep dalam catatan medis (Maki dan Schuna, 1978).

Kategori V: Apakah gambaran klinis sesuai dengan infeksi?

Apakah ada indikasi untuk pengobatan antimikroba? Infeksi yang parah sering dimulai dengan
demam. Di sisi lain, demam tidak selalu disebabkan oleh infeksi. Pengetahuan tentang penyakit
menular dan fasilitas mikrobiologi yang baik memungkinkan resep untuk membedakan antara
pasien yang membutuhkan dan mereka yang tidak membutuhkan antibiotik. Membedakan infeksi
dari peradangan dan perbedaan antara sepsis bakteri dan parameter teori SIRS dapat memandu
dokter, misalnya, protein reaktif C (CRP). Konsumsi berlebihan obat antimikroba (profilaksis tidak
diindikasikan) secara tradisional merupakan masalah dalam profilaksis bedah. Resep 40-75% yang
tidak tepat telah dilaporkan di Amerika Serikat selama lebih dari 15 tahun (Everitt et al., 1990;
Gorecki et al., 1999; Silver et al., 1996). Audit di Kanada (Girotti et al., 1990); Inggris (Griffiths et al.,
1986), Italia (Motola et al., 1998; Mozillo et al., 1988), Belgia (Sasse et al., 1998), Belanda (Gyssens
et al., 1996a), Swiss (Parret et al., 1993), Israel (Finkelstein et al., 1996), dan Australia (Johnston et
al., 1992) menunjukkan masalah yang sama. Pengobatan empiris untuk (diduga) pneumonia
nosokomial sering menyebabkan konsumsi berlebih karena kriteria diagnostik kurang (Singh et al.,
2000). Resep terapi telah dinilai tidak perlu (tidak ada tanda-tanda infeksi) pada 9% di Amerika
Serikat (Maki dan Schuna, 1978), 4% di Perancis (Thuong et al., 2000), dan lebih dari 35% di Inggris (
Swindell et al., 1983), dan pada 4% pasien dengan bakteremia (Dunagan et al., 1991). Di Belanda,
resep terapi dinilai tidak perlu dalam 16% kasus bedah dan 5% pada pasien di bangsal penyakit
dalam. Setelah intervensi, penggunaan yang tidak sesuai ini dikurangi menjadi 8% dan 3%, masing-
masing (Gyssens et al., 1996a, 1997).

Kategori IV: Apakah pilihan obat antimikroba sesuai?

Sebuah. Khasiat: Apakah mikroorganisme penyebab rentan?
Untuk pasien yang sakit parah, pengobatan tidak dapat dihindari dimulai dalam situasi
ketidakpastian tentang identitas mikroorganisme penyebab dan kerentanannya. Terapi empiris buta
seringkali terdiri dari dosis besar obat spektrum luas atau dengan kombinasi obat. Pilihan rasional
dari agen antimikroba hanya dapat diharapkan dari seorang prescriber jika dia menyadari organisme
penyebab yang paling mungkin dan pola kerentanan yang berlaku. Karena bakteri menjadi semakin
resisten, diperlukan terapi empiris dengan spektrum yang lebih luas. Distribusi galur resisten
bervariasi antar negara, antar rumah sakit, dan bahkan antar layanan dalam satu rumah sakit. Data
pengawasan lokal harus tersedia. Terapi empiris dengan vankomisin untuk infeksi stafilokokus dapat
sesuai di satu rumah sakit atau di bangsal tertentu, tetapi tidak di tempat lain di mana prevalensi
MRSA hampir nol (Struelens, 1998). Sebuah standar perawatan untuk bakteriemia telah
dikembangkan oleh Society of Infectious Diseases of America (IDSA) untuk memastikan bahwa
pemberian obat antimikroba sesuai untuk kerentanan mikroorganisme yang terisolasi. Penerapan
standar terapi bakteriemia ini telah menjadi subyek audit di berbagai negara (Byl et al., 1999; Fowler
et al., 1998; Nathwani et al., 1996). Kerentanan telah dipelajari untuk kasus bakteremia (Dunagan et
al., 1989) dan kasus pneumonia pneumokokus bakteremia (Meehan et al., 1997). Banyak audit telah
melaporkan ketidakcocokan kerentanan. Maki menemukan 9% penggunaan yang tidak tepat karena
ketidakcocokan kerentanan (Maki dan Schuna, 1978) dan Wilkins 25% (Wilkins et al., 1991). Di
Israel, 7,5% perawatan empiris bakteremia tidak tepat (Elhanan et al., 1997); di Irlandia, ini mewakili
44% (Cunney et al., 1997). Kerentanan untuk terapi empiris dari 69% meningkat menjadi 90% dalam
pengobatan internal di Belanda (Gyssens et al., 1997). Di Jerman, antibiotik yang dipilih secara
empiris dengan bantuan program komputer sesuai pada 74% kasus (Heininger et al., 1999). Program
komputer manajemen Evans et al. telah secara signifikan mengurangi ketidakcocokan kerentanan
(Evans et al., 1998). Dampak klinis dari identifikasi cepat dan teknik kerentanan in vitro pada
parameter perawatan dan hasil pasien rawat inap telah dilaporkan oleh Doern et al. (1994).
b. Toksisitas / Alergi: Apakah ada alternatif yang kurang beracun?
Sebagian besar obat antimikroba dihilangkan oleh ginjal. Untuk obat-obatan dengan indeks
terapeutik yang sempit, misalnya aminoglikosida, adaptasi dosis diperlukan jika terjadi gagal ginjal.
Baru-baru ini, uji coba terkontrol double blind acak menunjukkan bahwa dosis sekali sehari memiliki
kemungkinan nefrotoksisitas yang lebih rendah pada pasien dengan fungsi ginjal normal pada awal
(Rybak et al., 1999). Beberapa penulis telah menganalisis potensi toksisitas penggunaan
aminoglikosida. Kegagalan untuk memantau konsentrasi serum atau untuk menyesuaikan rejimen
telah dilaporkan (Dunagan et al., 1989; Gyssens et al., 1997; Li et al., 1989). Di rumah sakit
pendidikan di Inggris, kontrol konsentrasi serum dihilangkan pada 14%; permintaan yang salah
(21%) dan pengambilan sampel yang salah sering terjadi (Shrimpton et al., 1993). Ketakutan akan
toksisitas dapat menyebabkan underdosis aminogly cosides (Gyssens et al., 1997). Program
pemantauan aminoglikosida telah dievaluasi oleh penelitian terkontrol secara acak: peningkatan
tingkat respons (60-48%) dan lama rawat yang berkurang tetapi tidak ada perbedaan dalam
toksisitas yang diamati (Burton et al., 1991).

c. Biaya: Dapatkah biaya dipotong tanpa mengganggu kualitas?

Biaya terapi antimikroba dianggap sebagai indikator kualitas. Obat oral jauh lebih murah daripada
setara parenteral mereka. Penggunaan obat yang lebih tua, pengurangan frekuensi pemberian obat
parenteral, suntikan bolus alih-alih infus, dan penghindaran obat yang membutuhkan pemantauan
konsentrasi serum menghasilkan pengekangan biaya (Gyssens et al., 1991). Beberapa audit telah
menganalisis aspek biaya dan banyak intervensi diarahkan pada penghematan biaya (Briceland et
al., 1988; Evans et al., 1990; Raz et al., 1989). Beberapa penulis menganalisis biaya sebagai hasil
proses tunggal (Destache et al., 1990). Pergantian awal (setelah 72 jam) dari parenteral ke oral
dapat memotong biaya (Byl et al., 1999; Ehrenkranz et al., 1992; Evans et al., 1990; Grasela et al.,
1991; Nathwani et al., 1996 ). Memperpendek durasi profilaksis melalui intervensi atau penggunaan
obat yang lebih tua telah terbukti hemat biaya (Evans et al., 1990; Everitt et al., 1990; Gyssens et al.,
1996a, 1997).
d. Luasnya spektrum: Apakah spektrum itu tidak perlu luas?
Pemberian antibiotik spektrum luas yang lama memiliki konsekuensi ekologis yang penting.
Perbandingan dua kebijakan antibiotik empiris dengan spektrum yang berbeda di bangsal neonatal
telah menunjukkan bahwa kombinasi sefotaksim dengan amoksisilin lebih disukai dalam pemilihan
strain Enterobacter yang resisten dibandingkan dengan rejimen dengan penisilin dan tobramycin
(De Man et al., 2000). Mengganti antibiotik dengan antibiotik lain dengan spektrum yang lebih
sempit, tetapi juga aktif melawan mikroorganisme terisolasi adalah strategi klasik yang digunakan
oleh konsultan penyakit menular. Alasan di balik strategi ini adalah untuk menghindari tekanan
selektif dengan secara buta menggunakan obat antimikroba spektrum luas. Strategi ini belum
didokumentasikan dengan baik oleh studi prospektif acak. Beberapa patogen masih rentan terhadap
antibiotik spektrum sempit, misalnya, streptokokus grup A masih rentan terhadap penisilin di mana-
mana (Macris et al., 1998).
Di Belanda dan Skandinavia, terapi definitif spektrum sempit yang disesuaikan dengan obat yang
lebih lama telah diajarkan selama bertahun-tahun dan "resep bijaksana" telah dihasilkan dari
strategi ini (van der Meer dan Gyssens, 2001). Di Denmark, di mana ada insiden terendah di Eropa
resistensi terhadap antibiotik (DANMAP, 2000), antibiotik yang lebih tua dengan spektrum sempit
paling sering diresepkan (Cars et al., 2001; Røder et al., 1993). Berbeda dengan Spanyol dan Prancis,
praktisi Inggris juga meresepkan antibiotik yang lebih tua dengan spektrum sempit (Halls, 1993).
Dalam studi Maki dan Schuna, kelanjutan terapi definitif dengan obat spektrum luas yang tidak perlu
dianggap tidak sesuai dalam kurang dari 10%, oleh Wilkins et al. dalam waktu kurang dari 16%
(Wilkins et al., 1991), oleh Parret dalam 14% (Parret et al., 1993), dan oleh Gyssens et al. pada 4-7%
(Gyssens et al., 1997). Konsumsi berlebihan obat spektrum luas sering terjadi pada pasien
bakteremia di Israel (Elhanan et al., 1997). Di Belgia, ini berjumlah 29% dari resep untuk terapi
definitif yang diresepkan oleh dokter yang tidak memiliki pelatihan tambahan dalam penyakit
menular; untuk pasien yang diresepkan antibiotik oleh spesialis penyakit menular, ini masih relatif
tinggi, yaitu 19% (Byl et al., 1999). Strategi perampingan diterapkan lebih sering untuk pasien
dengan konsultasi ID daripada untuk kontrol (Fluckiger et al., 2000).

Kategori III: Apakah durasi pengobatan sesuai?

Sebuah. Terlalu panjang
Studi tentang profilaksis bedah telah menunjukkan bahwa dosis tunggal cukup untuk sebagian besar
prosedur. Penggunaan profilaksis yang tidak tepat sering karena pemberian yang lama (Gould dan
Jappy, 1996; Gyssens et al., 1996a; Moss et al., 1981; Parret et al., 1993; Van Kasteren et al., 2003),
dan banyak intervensi penelitian telah berhasil mengurangi praktik ini (Evans et al., 1990; Gyssens et
al., 1996a). Ada kurangnya informasi berbasis bukti tentang lamanya pengobatan yang diperlukan
dari sebagian besar penyakit menular. Bahkan lamanya pengobatan penyakit menular umum sering
didasarkan pada tradisi. Ada juga perbedaan budaya. Penyelidikan Eropa melaporkan bahwa rata-
rata durasi pengobatan terpendek dengan obat antimikroba adalah di Inggris (8 hari) dan yang
terpanjang di Prancis (12 hari) (Halls, 1993). Durasi perawatan sering ditentukan oleh tidak adanya
kekambuhan setelah jumlah hari perawatan yang dipilih secara sewenang-wenang, misalnya, 7 atau
10 hari. Sebuah studi acak baru-baru ini pada anak-anak yang membandingkan durasi pengobatan 7
hari untuk infeksi bakteri akut dengan pengobatan 4 hari tidak menemukan perbedaan dalam hasil
(Peltola et al., 2001). Untuk banyak indikasi, durasi perawatan minimal tidak diketahui. Pengaruh
pemberian jangka panjang pada kolonisasi dengan pneumokokus resisten pada pasien dalam
komunitas telah didokumentasikan oleh penelitian observasional (Guillemot et al., 1996) dan
penelitian terkontrol secara acak (Schrag et al., 2001). Dalam pengaturan rumah sakit, Harbarth et
al. telah menunjukkan bahwa profilaksis yang berkepanjangan berkorelasi dengan risiko resistensi
yang didapat (Harbarth et al., 2000). Durasi pengobatan yang lama 1998). Di Belanda, durasi yang
berlebihan tidak sering dijumpai (Gyssens et al., 1997).
b. Terlalu singkat
Parameter ini patut mendapat perhatian lebih. Durasi pengobatan kandidiasis esofagus atau
kandidiasis yang disebarluaskan telah dilaporkan pada 40-60% oleh Natsch et al. (2001).

Kategori II: Apakah dosisnya benar?

Sebuah. Dosisnya
Dosis obat antimikroba harus dihitung untuk mencapai konsentrasi serum yang optimal dalam
kaitannya dengan Konsentrasi Hambat Minimum (KHM) obat terhadap patogen (yang diduga).
Terapi optimal membutuhkan konsentrasi jauh di atas MIC. Pada pasien yang mengalami gangguan
sistem imun dan untuk infeksi pada bagian tubuh yang sulit dijangkau (meningitis, abses), perlu
untuk mencapai konsentrasi pada beberapa MIC. Untuk obat yang tergantung konsentrasi, misalnya,
aminoglikosida, strategi yang paling efisien adalah memberikan dosis besar (6 atau 7 mg / kg ke)
semua pasien dan menyesuaikan dosis (atau interval) dengan bantuan pemantauan farmakokinetik
individu sesegera mungkin ( Kashuba et al., 1999). Selain itu, data dari studi in vitro dan in vivo pada
model hewan menunjukkan bahwa risiko pengembangan resistensi berkurang ketika konsentrasi
maksimum quinolone melebihi MIC (Peak / MIC ratio) untuk mikroorganisme yang ditargetkan
setidaknya 8- atau 10- foldand the 24-hrAUC / MICratio setidaknya 100 untuk bacilla Gram negatif
(Thomas et al., 1998). Dosis betalaktam yang lebih rendah ditemukan menjadi risiko kolonisasi
dengan pneumokokus yang resisten terhadap penisilin pada anak-anak Perancis (Guillemot et al.,
1996). Variasi besar telah ditemukan dalam dosis dan lamanya pengobatan sindrom klinis yang sama
pada anak-anak dengan penyakit menular (Van Houten et al., 1998). Underdosis telah ditemukan
dalam audit di Inggris dan di Belanda (Gyssens et al., 1997; Natsch et al., 2001). Ketinggian puncak
konsentrasi serum (Cmax) telah digambarkan sebagai indikator kualitas untuk meresepkan
aminoglikosida (Burton et al., 1991; Destache et al., 1990).
c. Interval dosis
Frekuensi dosis optimal tergantung pada waktu paruh dan mekanisme kerja obat. Dengan
menggunakan aminoglikosida dalam rejimen sekali sehari, kondisi farmakodinamik yang optimal
dikombinasikan dengan toksisitas minimal (Rybak et al., 1999). Di sisi lain, infus kontinyu telah
digunakan berdasarkan mekanisme aksi betalaktam tergantung waktu (Visser et al., 1993).
Berkurangnya frekuensi administrasi parenteral menghasilkan penahanan biaya (Tanner, 1984).
Selain itu, obat parenteral yang dapat diberikan sekali sehari memungkinkan untuk rawat jalan
infeksi serius. Untuk alasan ini, ceftriaxone lebih disukai daripada penisilin, misalnya, untuk
pengobatan endokarditis streptokokus, bahkan dalam kasus kerentanan mikroorganisme terhadap
penisilin (Sexton et al., 1998). Menggunakan obat-obatan spektrum luas yang tidak perlu dengan
waktu paruh yang panjang, untuk alasan kenyamanan, menghasilkan peningkatan resistensi di
fasilitas kesehatan (Conus dan Francioli, 1992)
d. Pemberian oral atau parenteral
Pemberian parenteral harus digunakan untuk terapi empiris pada infeksi serius, untuk pasien
dengan gangguan gastrointestinal, dan untuk obat dengan bioavailabilitas berkurang. Dalam
praktiknya, faktor budaya tampaknya memainkan peran penting dalam pemilihan rute administrasi.
Meskipun lokasi dan tingkat keparahan infeksi mungkin sebanding di beberapa rumah sakit Eropa, di
Inggris, 60% pasien dirawat di rumah sakit diobati dengan antibiotik oral, sementara di Italia lebih
dari 80% pasien diobati dengan suntikan intramuskuler (Halls, 1993 ). Di Amerika Serikat,
administrasi iv telah dianggap sebagai standar perawatan untuk waktu yang lama. Terapi sekuensial
sekarang lebih sering digunakan untuk pasien dalam kondisi klinis yang stabil, sebagian besar karena
 alasan ekonomi (Ehrenkranz et al., 1992; Paladino et al., 1991; Schentag, 1993). Untuk mencapai
konsentrasi serum yang cukup adalah persyaratan utama untuk terapi oral. Peralihan dari parenteral
ke oral hanya optimal ketika terapi oral terbatas pada obat-obatan dengan bioavailabilitas yang
sangat baik. Dosis yang jarang meningkatkan kepatuhan pasien. Untuk memungkinkan pemberian
dosis dua kali sehari, antibiotik oral harus memiliki waktu paruh setidaknya 1 jam. Sayangnya,
beberapa antibiotik ampuh yang juga memiliki toksisitas rendah dan biaya rendah, misalnya,
sefalosporin generasi pertama (Gyssens et al., 1996a; Kunin, 1973; Raz et al., 1989; Seligman, 1981),
ciprofloxacin (Frieden dan Mangi, 1990; Seligman, 1981), dan flukonazol (Natsch et al., 2001) telah
dikonsumsi secara berlebihan selama bertahun-tahun. Akhirnya, sebuah tinjauan kritis pada aspek
kualitas dari saklar parenteral ke oral telah memperingatkan bahwa beralih ke antibiotik oral tidak
boleh ditunda sampai pengobatan dapat dihentikan sama sekali (Davey dan Nathwani, 1998).
Intervensi untuk mempromosikan saklar parenteral ke oral memperpendek masa tinggal di rumah
sakit untuk pasien dengan pneumonia (Ehrenkranz et al., 1992), atau pasien dengan infeksi akut
(Eron dan Passos, 2001). Intervensi terdiri dari protokol untuk mengurangi pengobatan parenteral
untuk pneumonia yang didapat masyarakat (Al-Eidan et al., 2000).

Kategori I: Apakah waktunya tepat?

Sebuah. Sangat terlambat
Waktu profilaksis bedah telah dianggap sebagai optimal dalam 30 menit sebelum sayatan, yaitu
pada induksi anestesi. Administrasi dalam 2 jam sebelum sayatan dianggap benar. Gagal mematuhi
jadwal ini tampaknya menjadi masalah di mana-mana. Waktu yang tidak tepat telah dilaporkan di
54% rumah sakit AS (Silver et al., 1996) dan 46% kasus di Israel (Finkelstein et al., 1996). Waktu
profilaksis tergantung terutama pada logistik juga relatif mudah diperbaiki. Waktunya meningkat
dari 40% pada tahun 1985 menjadi 99,1% pada tahun 1994 dengan bantuan program resep
berbantuan komputer di Salt Lake City (Evans et al., 1998); di Belanda, intervensi telah berhasil
meningkatkan pengaturan waktu ke kisaran optimal (dalam 30 menit sebelum insisi), masing-masing
dari 39% menjadi 64% dan dari 70% menjadi 80% (Gyssens et al., 1996b). Waktu terapi di ruang
gawat darurat untuk pasien yang dirawat dengan infeksi serius telah diaudit dalam studi intervensi
Belanda (Natsch et al., 2000). Hubungan temporal lainnya telah diidentifikasi sebagai indikator
kualitas; dalam sebuah studi pasien usia lanjut dengan pneumonia, mortalitas 30 hari yang lebih
rendah dikaitkan dengan pemberian antibiotik dalam waktu 8 jam setelah rawat inap (Meehan et
al., 1997).
b. Terlalu dini
Terapi antimikroba dapat diberikan terlalu dini, misalnya, sebelum darah dan / atau sampel lain
diambil untuk dikultur (Gyssens et al., 1997). Kesimpulannya, dengan menggunakan algoritma,
seluruh proses peresepan dapat dianalisis secara sistematis. Evaluasi harus dilakukan oleh dua atau
lebih ahli independen dalam penyakit menular. Perjanjian dapat dihitung dengan uji kappa.
Peringkat 0,8 telah dijelaskan untuk profilaksis, yang banyak bukti tersedia (Gyssens et al., 1996a).
Kesepakatan parsial ditemukan untuk evaluasi terapi di bangsal penyakit dalam (Gyssens et al.,
1997).

2.2. Hasil pasien

Baru-baru ini telah ada kecenderungan dalam mempelajari kualitas terapi antimikroba dengan
menerapkan intervensi, dan mengukur efek intervensi pada pasien dan mikroorganisme penyebab.
Pada pasien yang menderita bakteremia, mortalitas terkait septikemia lebih rendah pada pasien
yang diberikan antibiotik yang tepat (Byl et al., 1999; Weinstein et al., 1997), dan komplikasi yang
lebih jarang terjadi pada kasus pneumonia (Metlay et al., 2000). Seringkali intervensi terdiri dari
implementasi pedoman praktik klinis atau jalur klinis sebagian berdasarkan bukti atau pendapat ahli.
Beberapa penulis telah menunjukkan penghematan biaya potensial dari saklar parenteral ke oral
(Paladino et al., 1991; Quintiliani et al., 1987). Ehrenkranz et al. dan Weingarten et al. telah
menggambarkan keuntungan dari saklar untuk pasien dengan pneumonia (Ehrenkranz et al., 1992;
Weingarten et al., 1996). Eron et al. telah menunjukkan dalam studi kontrol kasus yang cocok bahwa
strategi kepulangan awal dan terapi rawat jalan yang dilakukan oleh dokter penyakit menular
memiliki hasil yang menguntungkan, meskipun dalam penelitian khusus ini, biaya adalah satu-
satunya hasil proses (Eron et al., 2001). Singh et al. telah mempelajari secara acak dan terkontrol
bahwa kursus 3 hari ciprofloxacin sudah cukup dalam kasus-kasus di mana skor menunjukkan risiko
pneumonia yang rendah (Singh et al., 2000). Penelitian terkontrol acak lainnya oleh Marrie et al.
telah menunjukkan nilai jalur kritis yang mengandung levofloxacin untuk mengobati pneumonia
(Marrie et al., 2000). Harus disebutkan bahwa dalam dua penelitian ini, kualitas perawatan
antibiotik sulit untuk dievaluasi, karena pilihannya tetap, seringkali tidak tergantung pada identitas
mikroorganisme penyebab dan mungkin ditentukan oleh pembiayaan perusahaan farmasi. Sebuah
studi yang tidak terkontrol telah menunjukkan dampak dari jadwal antibiotik empiris yang berputar
pada kematian dalam perawatan intensif (Raymond et al., 2001). Dalam Tabel 3 tercantum variabel
hasil pasien yang dipilih dari studi intervensi yang baru-baru ini diterbitkan.

2.3. Hasil mikrobiologis, munculnya resistensi, penyebaran resistensi

Beberapa intervensi untuk mengevaluasi dan meningkatkan kualitas resep telah menganalisis hasil
mikrobiologis. Intervensi yang terdiri dari otorisasi untuk obat pada daftar terbatas diikuti oleh
peningkatan kerentanan mikroorganisme penyebab sementara angka kematian tetap tidak berubah
(White et al., 1997). Kesadaran akan potensi seleksi resistensi kelompok antibiotik yang berbeda
atau antibiotik individu yang berbeda masih minimal dalam pengaturan klinis. Efek ekologis dari
berbagai kebijakan peresepan telah didokumentasikan pada neonatus (De Champs et al., 1994; De
Man et al., 2000), di bangsal geriatri (Bendall et al., 1986), di bangsal hematologi (Bradley et al.,
1986). al., 1999), atau bahkan seluruh rumah sakit (Landman et al., 1999). Perlu dicatat bahwa
sebagian besar penelitian yang diterbitkan telah dilakukan di bangsal atau rumah sakit dengan
konsumsi antibiotik yang tinggi dan yang memiliki masalah dengan jenis yang resisten. Intervensi
kebijakan antibiotik dimaksudkan untuk menghilangkan strain ini (Bendall et al., 1986; Bradley et al.,
1999; De Man et al., 2000; Landman et al., 1999; Meyer et al., 1993). Faktor risiko untuk
pengembangan resistansi belum diketahui atau belum diteliti dengan baik dan dampak dari tindakan
pengendalian infeksi sering tidak terdokumentasi dengan baik.
3. JENIS-JENIS STUDI UNTUK MENDAPATKAN KUALITAS
TINGKAT PASIEN ONA DATA
3.1. Studi prevalensi atau kejadian?
3.1.1. Studi prevalensi
Studi evaluasi pertama dilakukan di Harvard Medical School di Amerika Serikat (Adler et al., 1971;
Barrett et al., 1968) dan di Inggris (Cooke et al., 1983). Pengumpulan data berlangsung selama satu
hari per bangsal. Hanya sejumlah kecil parameter penggunaan yang dapat dikumpulkan dengan
metode ini. Jenis penelitian ini umumnya merupakan bagian dari penelitian yang lebih besar tentang
prevalensi infeksi nosokomial. Sebuah studi epidemiologi besar Eropa pada infeksi nosokomial dan
penggunaan antibiotik di unit perawatan intensif (EPIIC) dilakukan sesuai dengan metode ini pada
tahun 1993 (Vincent et al., 1995). Baru-baru ini, sebuah program intervensi pada kualitas
penggunaan vankomisin menggunakan studi prevalensi titik berulang sebelum dan setelah
intervensi (Hamilton et al., 2000).
3.1.2. Studi insiden
Mayoritas audit telah mengukur kejadian kursus pengobatan antibiotik. Data telah dikumpulkan selama
periode yang lebih lama: satu bulan (Gyssens et al., 1996a; Moss et al., 1981; Swindell et al., 1983), dua
bulan (Durbin et al., 1981; Van Houten et al., 1998), tiga bulan (Parret et al., 1993), empat bulan
(Dunagan et al., 1991), lima bulan (Fluckiger et al., 2000), dan 2 tahun (Fowler et al., 1998; Quintiliani et
al. ., 1987). Studi-studi ini memberikan data yang lebih tepat untuk menentukan hubungan antara
penggunaan dan kualitas, misalnya, konsumsi berlebihan dalam gram per 100 hari pasien.
3.2. Audit sederhana atau audit intervensi?
Tujuan audit adalah untuk akhirnya meningkatkan praktik. Dalam semangat strategi perbaikan
berkelanjutan, studi yang menggabungkan audit dengan intervensi lebih disukai di atas audit sederhana.
3.2.1. Audit sederhana “Tinjauan Kasus” atau “Rekomendasi audit”
Audit sederhana adalah evaluasi kualitas resep tanpa intervensi. Seringkali studi ini didasarkan pada
pemilihan kasus dalam pendekatan non-kuantitatif. Laporan awal bersifat retrospektif, misalnya, di
Belanda (Sturm, 1988), di Swiss (Parret et al., 1993), di Denmark (Røder et al., 1993), di Prancis (Roger et
al., 2000). Pendekatan retrospektif dari kasus klinis ini juga telah digunakan baru-baru ini untuk studi
multisenter kohort pasien dengan pneumonia (Meehan et al., 1997). Evaluasi layanan penyakit menular
dengan kelompok kontrol pasien yang tanpa konsultasi diminta telah dilakukan di Belgia (Byl et al.,
1999) dan di Swiss (Fluckiger et al., 2000).
3.2.2. Audit dengan intervensi (sebelum dan sesudah) tanpa kelompok kontrol
Metode populer sejak 1990 adalah audit intervensi sebelum dan sesudah. Ini adalah studi insiden yang
mengukur efek intervensi yang ditujukan untuk meningkatkan praktik peresepan. Studi pertama di
Amerika Serikat ditujukan untuk mengendalikan biaya dan banyak penelitian telah dilakukan oleh
apoteker untuk tujuan ini (Quintiliani et al., 1987; Seligman, 1981). Secara umum, ada analisis global
"sebelum dan sesudah", data audit awal dibandingkan dengan data penelitian identik selama (Al-Eidan
et al., 2000; Durbin et al., 1981; Lemmen et al. , 2001; Raymond et al., 2001) atau setelah intervensi
(Bamberger dan Dahl, 1992; Bradley et al., 1999; Drori-Zeides et al., 2000; Frank et al., 1997; Gyssens et
al., 1996a, b; White et al., 1997). Analisis juga dapat dilakukan selama beberapa periode yang ditentukan
dengan baik (Everitt et al., 1990). Dalam jenis analisis ini, data sejumlah periode beberapa minggu
dikumpulkan dan diperiksa. Everitt et al. telah membandingkan pilihan profilaksis bedah selama 34
periode waktu sebelum intervensi dan 20 periode setelah intervensi. Sebuah studi intervensi dengan
memperkenalkan protokol untuk pemberian antibiotik di semua seksio sesarea menemukan tingkat
kepatuhan lebih dari 97% dengan penurunan tingkat infeksi menjadi sekitar 3% (Taylor, 2000).
3.2.3. Audit dengan intervensi (sebelum dan sesudah atau secara bersamaan) dengan kelompok kontrol
yang tidak diacak
Menurut kelompok Praktik Efektif dan Organisasi Perawatan Cochrane (EPOC), www.epoc.uottawa
discovery.ca, penelitian dianggap memiliki desain yang ketat hanya jika mereka memiliki kelompok
kontrol paralel (simultan). Desain penelitian ini harus memperbaiki kesalahan yang diperkenalkan oleh
pilihan kontrol historis, yaitu, untuk kemungkinan bahwa tren spontan, tetapi bukan intervensi,
bertanggung jawab atas perubahan perilaku prescriber. Kelompok kontrol bisa menjadi bangsal di mana
intervensi belum dilaksanakan (Bartlett et al., 1991; Gyssens et al., 1997). Serangkaian penelitian
terkontrol telah dilakukan untuk menunjukkan efek konsultasi oleh dokter penyakit menular pada
kualitas pengobatan. Perbandingan telah dibuat dengan sekelompok pasien tanpa konsultasi (analisis
sekuensial) (Gomez et al., 1996) atau dengan kelompok pasien yang tidak diikuti oleh rekomendasi oleh
dokter penyakit menular (Fowler et al., 1998). Beberapa studi terkontrol bersifat retrospektif dan
memiliki desain kontrol kasus (Classen et al., 1992; Eron et al., 2001).
3.2.4. Uji klinis terkontrol acak
Beberapa penulis telah melakukan uji klinis terkontrol acak untuk membandingkan efek intervensi
mereka pada kualitas resep (Ehrenkranz et al., 1992; Fraser et al., 1997). Dalam kasus-kasus tertentu,
evaluasi proses evaluasi itu sendiri kadang-kadang sepenuhnya digantikan oleh evaluasi hasil pasien
(Burton et al., 1991; Destache et al., 1990; Fraser et al., 1997; Singh et al., 2000) .
4. TINGKAT STRATIFIKASI
4.1. Fasilitas kesehatan
Studi pertama tentang kualitas penggunaan antibiotik mengevaluasi seluruh rumah sakit (Moss
et al., 1981). Ketika target penelitian adalah antibiotik tunggal atau indikasi tunggal, evaluasi
dapat dilakukan relatif mudah di rumah sakit secara keseluruhan (Drori-Zeides et al., 2000;
Dunagan et al., 1991; Fluckiger et al., 2000; Fowler et al., 1998; Hamilton et al., 2000; White et
al., 1997). Metode yang terkomputerisasi juga memungkinkan untuk evaluasi seluruh rumah
sakit (Echols et al., 1984)
4.2. Unit rumah sakit, disiplin medis
Disiplin utama (kedokteran dalam, bedah umum) (Achong et al., 1977; Bartlett et al., 1991;
Durbin et al., 1981; Fraser et al., 1997; Gyssens et al., 1996a; Kunin, 1973; Lemmen et al., 2001)
umumnya cukup untuk memberikan gambaran global tentang kualitas konsumsi rumah sakit.
Studi tentang penggunaan pediatrik langka (Peltola et al., 2001; Van Houten et al., 1998).
Disiplin tertentu dapat dipilih berdasarkan konsumsi tinggi (Parret et al., 1993). Di Jerman
(Heininger et al., 1999), Denmark, dan Perancis (Roger et al., 2000), penggunaan antibiotik telah
dievaluasi di unit perawatan intensif dan di Amerika Serikat, studi intervensi telah dilakukan di
unit perawatan intensif (Evans et al., 1998; Raymond et al., 2001; Singh et al., 2000).
Departemen hematologi juga merupakan konsumen besar obat antimikroba (Bradley et al.,
1999).
4.3. Tingkat pasien
Terapi empiris seringkali merupakan spektrum luas untuk menghindari komplikasi dan kematian.
Pasien dengan penyakit parah dan terdefinisi dengan baik telah dipelajari: evaluasi populasi ini
memungkinkan deteksi perbedaan dalam hasil pasien. Sebagian besar pasien dengan
bakteremia telah diteliti (Byl et al., 1999; Dunagan et al., 1991; Fowler et al., 1998; Fluckiger et
al., 2000; White et al., 1997), atau pasien dengan pneumonia bakteri. Pneumonia telah dipelajari
paling sering (Grasela et al., 1990), termasuk pneumonia pada pasien yang lebih tua (Meehan et
al., 1997) atau pasien yang diduga pneumonia (Singh et al., 2000). Kategori lain dari pasien yang
telah diteliti adalah pasien immunocompromised: pasien dengan neutropenia yang disebabkan
oleh kemoterapi (Bradley et al., 1999), bayi prematur dengan demam tanpa sebab yang jelas (De
Champs et al., 1994; De Man et al., 2000 ). Beberapa aspek spesifik dari profilaksis bedah telah
dipelajari pada pasien yang menjalani operasi spesifik, misalnya, operasi caesar (Everitt et al.,
1990).
4.4. Tingkat obat
Beberapa penulis telah memilih untuk menganalisis konsumsi beberapa obat antimikroba
dengan alasan biaya, konsumsi berlebihan, atau karena toksisitas tinggi.
5. KELAS NARKOBA ANTIMIKROBA
Secara tradisional, obat antibakteri diaudit karena alasan ekonomi. Mereka telah dianggap
berkontribusi 75% dari total biaya obat dari tagihan obat lembaga (Achong et al., 1977).
Seringkali obat-obatan ini memiliki spektrum yang luas dan berada dalam daftar obat yang
terbatas (Fraser et al., 1997) termasuk vankomisin (Drori Zeides et al., 2000; Evans et al., 1999;
Fowler et al., 1998) ciprofloxacin, imipenem , piperacillin-tazobactam (Thuong et al., 2000).
Obat-obatan tertentu dari kelas yang berbeda dianggap memiliki potensi resistensi yang tinggi,
seperti ceftazidime, ciprofloxacin, imipenem, dan gentamicin (Cunha, 2000). Masih ada sedikit
informasi yang tersedia tentang mekanisme dasar yang menjelaskan perbedaan dalam potensi
seleksi resistansi (lihat Bagian 3.2 tentang hasil mikrobiologis). Masalah khusus yang dihadapi
dengan beberapa obat adalah kombinasi dari aktivitas yang sangat baik, spektrum tindakan yang
luas dan ketersediaan hayati yang baik. Dikombinasikan dengan tolerabilitas yang sangat baik,
karakteristik ini melukis potret seorang agen yang diidentifikasi oleh Kunin sebagai "obat
ketakutan" (Kunin, 1973; Seligman, 1981). Diresepkan untuk demam tanpa diagnosis (cefazolin
[Ma et al., 1979] dan cephalexin [Seligman, 1981]) dan untuk semua indikasi (ciprofloxacin)
(Frieden et al., 1990), obat ini telah dikonsumsi berlebihan selama bertahun-tahun di Amerika
Serikat. . Konsumsi ciprofloxacin yang berlebihan juga sering terjadi di Prancis: hingga 60% dari
resep yang tidak sesuai (Thuong et al., 2000). Aminoglikosida telah dipelajari karena alasan
toksisitas oleh banyak penulis (Dunagan et al., 1991; Li et al., 1989). Nilai program dosis dan
pemantauan telah ditunjukkan oleh uji coba terkontrol secara acak (Burton et al., 1991;
Destache et al., 1990). Terlepas dari antibiotik, terapi anti jamur sekarang diperumit dengan
pengembangan resistensi oleh ragi. Obat antijamur dan antivirus telah diaudit, terutama di
rumah sakit rujukan. Jauh sebelum kemunculan liposomal amfoterisin B, obat antivirus dan
antijamur menyumbang 42% dari total biaya obat antimikroba (Gyssens et al., 1997). Masalah
yang disebabkan oleh strain Candida albicans yang resisten dan pemilihan ragi yang resisten
seperti Candida krusei telah dilaporkan dan dikaitkan dengan tingginya pemanfaatan azole.
Mengingat tingginya biaya amfoterisin B liposomal dibandingkan dengan amfoterisin B biasa,
ada ruang untuk pengembangan kebijakan antibiotik antijamur. Dua audit telah dilakukan
tentang pemanfaatan obat antijamur (Gutierrez et al., 1996; Natsch et al., 2001). Flukonazol
memiliki semua potensi untuk menjadi "obat ketakutan" yang terlalu banyak dikonsumsi
(Natsch et al., 2001)
6. TEKNIK KOLEKSI DATA
6.1. Abstrak catatan medis
Koleksi manual. Catatan medis dan keperawatan dianalisis di bangsal. Data demografis berikut
harus dikumpulkan: identifikasi pasien (nomor kode), usia, jenis kelamin, berat badan,
identifikasi prescriber (nomor kode). Diagnosis infeksi (diperkirakan). Nama umum dan merek
antibiotik yang diresepkan, rute pemberian, dosis unit, tanggal (dan jam) dari mulai dan
berhenti pengobatan. Jika waktu pemberian yang tepat tidak diketahui, jam putaran
keperawatan dapat digunakan sebagai perkiraan. Untuk audit profilaksis bedah, diagnosis dan
jenis prosedur bedah dapat diambil dari rekam medis atau dari laporan intervensi bedah.
Rincian yang mendukung dugaan atau konfirmasi diagnosis infeksi (riwayat, temuan klinis) dan
data laboratorium diperlukan untuk mempelajari perawatan empiris atau definitif. Bergantung
pada tingkat komputerisasi rumah sakit, banyak informasi ini dapat diambil dari komputer
rumah sakit pusat.
6.2. Wawancara
Umumnya tidak ada kontak antara resep dan peneliti. Beberapa penulis telah menggunakan
teknik wawancara (Moss et al., 1981). Wawancara dengan resep dapat dengan sendirinya
bertindak sebagai intervensi.
6.3. Formulir Pesanan Antibiotik
Lembar resep ini, diisi oleh prescriber, memaksa prescriber untuk meninjau informasi klinis dan
hasil laboratorium untuk menentukan apakah terapi dimulai secara empiris, dasar definitif, atau
profilaksis; untuk menyebutkan mikroorganisme penyebab (diduga), spektrum yang dibutuhkan,
dosis, frekuensi, dan lamanya (Durbin et al., 1981). Pendekatan ini terutama telah digunakan
untuk beberapa obat terbatas spesifik (Thuong et al., 2000). Dengan mengisi Formulir Pesanan
Antibiotik, pemberi resep memberikan data untuk audit. Sebagai imbalannya, informasi obat
pra-cetak pada formulir memfasilitasi resep dengan memberikan informasi tentang antibiotik
formularium, rejimen dosis standar pada saat resep ditulis. Dengan cara ini, suatu bentuk
antibiotik bertindak sebagai intervensi. Bentuk urutan antibiotik mungkin wajib (Durbin et al.,
1981; Echols et al., 1984) atau sukarela (Gyssens et al., 1997). Beberapa pusat telah melaporkan
keberhasilan dengan bentuk seperti itu (Echols et al., 1984; Gyssens et al., 1997; Lipsy et al.,
1993; Soumerai et al., 1993; Thuong et al., 2000) sementara yang lain belum. Baru-baru ini,
penulis telah mengembangkan "Vancomycin Continuation Form" untuk memonitor penggunaan
vancomycin (Evans et al., 1999). Keuntungan lain dari bentuk ini adalah stop order otomatis,
misalnya setelah 24-48 jam dalam kasus profilaksis (Echols et al., 1984; Lipsy et al., 1993) atau
setelah 72 jam terapi empiris (Lipsy et al., 1993 ).
7. 6.4. Metode otomatis — resep dengan bantuan komputer
Selama 15 tahun, di rumah sakit universitas OSZA Salt Lake City, sebuah program
komputer "Clinical-decision-support" telah digunakan untuk membantu dokter dengan
resep obat antimikroba (Evans et al., 1986). Dokter meresepkan obat dengan bantuan
komputer (Evans et al., 1998). "Kesalahan" dari resep dicatat dan memungkinkan
evaluasi terus menerus parameter proses (alergi, dosis, biaya ...) dan parameter hasil
pasien seperti efek samping, lama tinggal. Program ini terkait dengan hasil laboratorium
mikrobiologi dan memberikan peringatan untuk mengidentifikasi pasien dengan terapi
yang tidak tepat karena ketidakcocokan kerentanan (Pestotnik et al., 1996). Basis data
farmasi LDS telah memberikan beberapa evaluasi intervensi kualitas dalam perawatan
intensif (Evans et al., 1998) dan pada waktu profilaksis bedah (Classen et al., 1992).
Program serupa, "Sistem pakar berbasis komputer untuk jaminan kualitas terapi
antimikroba," yang menghasilkan laporan perbedaan antara hasil terapi dan hasil
mikrobiologi dijelaskan pada tahun 1993 oleh apoteker rumah sakit dari rumah sakit
rujukan AS (Morrell et al., 1993) . Laporan lain tentang program peresepan otomatis
langka. Penulis Jerman telah menerbitkan pengalaman mereka dalam perawatan intensif
dengan program “Program pemantauan infeksi berbantuan komputer” yang
dikembangkan dengan dukungan Bayer untuk meningkatkan pilihan terapi empiris
(Heininger et al., 1999). Kelompok lain telah melaporkan "program peresepan
antimikroba" dengan kontrol bersejarah (Frank et al., 1997).
6.5. Penggunaan data pengawasan sebagai ukuran kualitas
Data yang dikumpulkan pada tingkat individu pasien memberikan informasi yang paling
dapat diandalkan tentang penggunaan antibiotik mengenai populasi yang terpapar.
Namun, karena data pada tingkat individu tidak sering tersedia, sebagian besar studi
tentang konsumsi antibiotik menyajikan data yang telah dikumpulkan di tingkat kolektif.
Data ini sekarang secara istimewa dinyatakan sebagai dosis harian pasti (DDD) (World
Health Organization, 2003) per 100 atau 1.000 pasien-hari. Di sisi lain, dalam audit
kualitas, ketika data masing-masing pasien diambil dari grafik obat di bangsal, konsumsi
secara tradisional dinyatakan dalam gram atau dosis harian yang diresepkan dengan tepat
(PDD). Untuk memungkinkan perbandingan data audit kuantitatif dengan laporan
pengawasan, konsumsi yang diukur dalam audit juga harus dikonversi dalam DDD.
Menggabungkan metode evaluasi kuantitatif dan kualitatif memungkinkan seseorang
untuk menghitung konsumsi yang tidak tepat atau berlebihan baik dalam gram (Parret et
al., 1993), dalam DDD / 100 pasien-hari (Gyssens et al., 1996a, 1997; Røder et al., 1993 )
atau keduanya (Hamilton et al., 2000). Surveilans kuantitatif dengan analisis time-series
terputus dapat digunakan sebagai metode untuk mengidentifikasi bangsal dengan
perubahan dalam penggunaan dan untuk menargetkan audit yang lebih rinci (Ansari et
al., 2003). Akhirnya, dengan menghitung rasio PDD / DDD, audit dapat mengungkapkan
sejauh mana dosis lokal di bangsal tertentu berbeda dari DDD.
Contoh: DDD cefazolin adalah 3 g. Di departemen bedah, audit mengungkapkan bahwa
cefazolin secara unik digunakan untuk profilaksis dalam dosis pra operasi tunggal 1 g.
Rasio PDD / DDD di bangsal ini adalah 0,33. Rasio PDD / DDD menunjukkan bahwa
tiga kali lebih banyak pasien terpapar cefazolin daripada yang diharapkan dari jumlah
DDD / 100 pasien-hari.
8. TENAGA KERJA
7.1. Personil untuk pengumpulan data
Data demografis dan kuantitatif dari catatan medis dan keperawatan dapat diambil oleh
pengumpul data. Pengumpul data dapat dilatih untuk tujuan itu. Teknisi farmasi (Gyssens et al.,
1996a), asisten medis, praktisi pengendalian infeksi (Van Kasteren et al., 2003) telah melakukan
tugas ini dengan sukses. Data kualitatif dari rekam medis harus direkam oleh dokter untuk
memberikan abstrak klinis untuk evaluasi (Gyssens et al., 1992; Parret et al., 1993). Apoteker
klinis juga aktif dalam bidang ini di Amerika Serikat (Achong et al., 1977) dan di Belanda (Natsch
et al., 2001).
7.2. Pakar untuk evaluasi kualitas
Karena perlunya pemahaman tentang bukti yang tersedia dalam penyakit menular klinis, dokter
penyakit menular dianggap ahli untuk melakukan evaluasi kualitas. Secara tradisional mereka
telah melakukan audit dan publikasi pertama (Kunin, 1973; Marr et al., 1988). Apoteker rumah
sakit, spesialis penyakit menular, telah melakukan banyak analisis dan intervensi di Amerika
Serikat. Evaluasi sering menargetkan aspek farmakokinetik dan ekonomi dan mereka telah
mengevaluasi kepatuhan dengan rekomendasi (Bamberger et al., 1992; Burton et al., 1991; Lipsy
et al., 1993; Schentag et al., 1993). Profil para ahli yang berbeda ditunjukkan pada Tabel 4.
Evaluasi kualitas dapat dilakukan oleh (1) ahli yang menangani kriteria otoritatif atau (2)
perbandingan perjanjian dengan pedoman atau standar lokal, nasional, atau internasional.
Ketika kualitas resep dievaluasi hanya oleh para ahli lokal, evaluasi itu sebenarnya adalah audit
lokal. Kerugian dari sistem ini adalah keterlibatan ahli yang membatasi obyektifitas penilaian.
Evaluasi dapat dipengaruhi oleh kebiasaan lokal dan bukan berdasarkan bukti. Untuk
mendapatkan evaluasi independen, para ahli dari pusat lain dapat dikonsultasikan (Gyssens et
al., 1997).

Tabel 4. Siapa ahli yang mengevaluasi kualitas terapi antimikroba?

Seorang ahli penyakit menular dokter satu apoteker, Natsch et al. (2001) ID menang
Dua dokter penyakit menular satu ahli bedah Parret et al. (1993)
Dua dokter penyakit menular independen, Volger et al. (1988)
perbandingan persetujuan dengan uji kappa Gyssens et al. (1996a),
Gyssens et al. (1997)
Dua dokter penyakit menular satu apoteker, Dunagan et al. (1991)
diskusi sampai kesepakatan
Farmakologis klinis Achong et al. (1977)
Dokter senior dengan keahlian dalam penyakit menular Thuong et al. (2000)
Dokter penyakit menular senior, panel Maki et al. (1978),
dokter penyakit menular, atau pusat-pusat lain Fluckiger et al. (2000)
Dokter penyakit menular, tidak disebutkan Kunin (1973)
Dokter penyakit menular, ahli mikrobiologi, tidak ditentukan Byl et al. (1999)
Dua ahli mikrobiologi independen, hingga persetujuan Swindell et al. (1983)
9. PROSEDUR AUDIT
8.1. Evaluasi oleh para ahli
Kualitas dievaluasi untuk hasil proses. Kriteria tercantum dalam Tabel 3. Para ahli yang
tercantum dalam Tabel 4 melakukan evaluasi sesuai dengan kriteria berdasarkan bukti
dari literatur dan pengalaman mereka sendiri. Prosedur terperinci dijelaskan dalam
Bagian 2. Di Amerika Serikat, Medicare telah memilih komite ahli untuk
mengembangkan serangkaian indikator kualitas untuk mengevaluasi proses perawatan
pasien yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia (Meehan et al., 1997). Dalam studi
retrospektif ini pada 14.069 pasien lebih dari 65 tahun dengan pneumonia, satu-satunya
indikator yang terkait dengan terapi antibiotik adalah waktu pemberian antibiotik (lihat
waktu).
8.2. Audit kepatuhan terhadap pedoman
Peresepan antibiotik juga dapat dievaluasi dengan mempelajari tingkat kesesuaian dengan
(antar) pedoman nasional. Konkordansi dengan pedoman telah dipelajari, misalnya,
"Panduan Sanford untuk Terapi Antimikroba" (Fluckiger et al., 2000), standar profilaksis
bedah oleh CDC (Dellinger et al., 1994) atau "Surat Medis" (Anonim) , 1992), standar
perawatan untuk bacteraemias oleh CDC (Gross et al., 1994), dan rekomendasi CDC
tentang penggunaan vankomisin (HICPAC, 1995). Beberapa pusat telah mempelajari
penggunaan antimikroba dengan perbandingan dengan rekomendasi yang dikembangkan
secara lokal: pengobatan bakteriemia Staphylococcus aureus (Fowler et al., 1998),
rekomendasi untuk menggunakan daftar obat yang terbatas (Thuong et al., 2000),
rekomendasi tentang penggunaan vankomisin (Drori-Zeides et al., 2000), regulasi resep
beberapa sefalosporin generasi ketiga (Bamberger et al., 1992), rekomendasi perawatan
standar (Bartlett et al., 1991).
 10. FREKUENSI AUDIT
9.1. Audit kuantitatif
Dengan sistem pengawasan, mungkin cukup untuk mengulang audit mendalam dari waktu ke
waktu pada sampel masing-masing antibiotik dalam formularium. Dosis harian aktual menarik
jika seseorang ingin mengevaluasi dosis dalam analisis kualitatif. Sistem yang terkomputerisasi
memungkinkan untuk pengawasan terus menerus dari perbedaan-perbedaan antara DDD dan
PDD.
9.2. Audit kualitatif
Mayoritas penulis telah menerbitkan audit tunggal di rumah sakit mereka atau studi intervensi
sebelum dan sesudah. Laporan tindak lanjut jarang terjadi (Adler et al., 1971; Everitt et al.,
1990). Bias publikasi mungkin memainkan peran penting. Kisah sukses dilaporkan istimewa.
Frekuensi evaluasi di tingkat kolektif harus ditentukan oleh masalah yang telah dideteksi dengan
menyaring data pengawasan penggunaan atau resistensi antibiotik.

10. KESIMPULAN
Studi yang paling informatif adalah yang menyediakan data kejadian, dengan pendekatan
prospektif atau bersamaan. Pendekatan titik prevalensi memberikan perkiraan yang lebih rendah
dibandingkan dengan studi longitudinal beberapa minggu (Cooke et al., 1983). Pendekatan
prevalensi lebih murah dalam tenaga kerja dan dapat berfungsi sebagai indikator untuk studi
mendalam di masa depan. Studi titik prevalensi dapat diulang secara berkala dan menjadi lebih
menarik. Pendekatan ini mungkin lebih mudah diterapkan dalam jangka panjang. Studi yang
dianggap teliti oleh kolaborasi Cochrane memiliki desain terkontrol, uji coba acak terkontrol
istimewa, atau setidaknya studi terkontrol sebelum dan sesudah. Tanpa kelompok kontrol, studi
dengan analisis time-series terganggu diperlukan untuk menentukan tren. Selain itu, hasil harus
mencakup parameter hasil pasien dan parameter hasil mikrobiologis selain hasil proses. Umpan
balik audit dapat digunakan sebagai intervensi. Tujuan dari evaluasi penggunaan adalah
perubahan perilaku peresepan. Audit ulasan sejawat lebih diterima oleh klinisi (Cooke et al.,
1983).
Banyak pendekatan yang dijelaskan dalam literatur internasional untuk mengevaluasi kualitas
penggunaan pada tingkat individu pasien di fasilitas perawatan kesehatan. Teknik audit yang
dipilih dan frekuensi pengulangannya ditentukan oleh anggaran dan tenaga yang tersedia.
Struktur dan organisasi berbeda antara negara dan rumah sakit