1.

2 DiagnosaKeperawatan
1)Hipertermia berhubungan dengan penyakit
NANDA
Hipertemia berhubungan dengan penyakit (00007)
Definisi : suhu inti tubuh di atas kisaran normal diurnal karena kegagalan termogulasi
Batasankarakteristik Faktor yang berhubungan
 Apnea  ages farmaseutikal
 Bayi tidak dapat mempertahankan  aktivitas berlebih
menyusu  dehidrasi
 Gelisah  iskemia
 Hipotensi  pakaian yang tidak sesuai
 Kejang  peningkatan laju metabolisme
 Koma  penurunan perspirasi
 Kulit kemerahan  penyakit
 Kulit terasa hangat  sepsis
 Letargi  suhu lingkungan tinggi
 Postur abnormal  trauma
 Stupor
 Takikardia
 Takipnea
 Vasodilatasi

2) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kurang asupan makanan
NANDA
Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang asupan makanan (00002)
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasankarakteristik Faktor yang berhubungan
 Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang  Faktor biologis
berat badan ideal  Faktor ekonomi
 Bising usus hiperaktif  Gangguan psikososial
 Cepat kenyang setalah makan  Ketidakmampuan makan
 Diare  Ketidakmampuan mencena makanan
 Gangguan sensasi rasa  Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
 Kehilangan rabut belebihan  Kurang asupan makanan
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
 Kerapuhan kapiler
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Kram abdomen
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Membran mukosa pucat
 Nyeri abdomen
 Penurunan berat badan dengan asupan
makanan adekuat
 Sariawan rongga mulut
Intervensi
NOC
Termoregulasi
0800
Definisi : keseimbangan antara produksi panas, dan
kehilangan panas
080009 Merasa merinding saat dingin 080003 Sakit kepala
080010 Berkeringat saat panas 080004 Sakit otot
080011 Menggigil saat dingin 080005 Sifat lekas marah
080017 Denyut jantung apikal 080006 Mengantuk
080012 Denyut nadi radial 080007 Perubahan warna kulit
080013 Tingkat pernapasan 080008 Otot berkedut
080015 Melaporkan kenyamanan suhu 080014 Dehidrasi
080001 Peningkatan suhu kulit 080021 Kram panas
080018 Penurunan suhu kulit 080022 Stroke panas
080019 Hipertermia 080023 Radang dingin
080020 Hipotermia

NOC
Termoregulasi: Baru Lahir 0801
Definisi : keseimbangan antara produksi panas, mendapat panas, dan kehilangan panas selama 28 hari pertama
setelah dilahirkan
080106 Berat badan 080119 Napas tidak teratur
080107 Thermogenesis yang tidak menggigil 080120 Takipnea
080108 Mengambil postur retensi panas untuk hipotermia 080103 Kegelisahan
080109 Mengambil postur kehilangan panas untuk hipertemia 080104 Kelesuan
080110 Penyapihan dari inkubator [bayi] ke boks bayi 080105 Perubahan warna kulit
080113 Keseimbangan asam/basa 800111 Dehidrasi
080116 Suhu tidak stabil 080112 Glukosa darah tidak stabil
080117 Hipertermia 080114 Hiperbilirubinem
080118 Hipotermia

Perawatan Demam 3740

Definisi : Manajemen gejala dan kondisi terkait yang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh dimediasi oleh
piragen endogen

Aktivitas-aktivitas:  Pantau komplikasi – komplikasi yang

berhubungan dengan demam serta tanda dan
 Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
gejala kondisi penyebab demam (misalnya:
 Monitor warna kulit dan suhu
kejang, penurunan tingkat kesadaran, status
 Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
elektrolit abnormal, ketidakseimbangan asam
kehilangan cairan yang tak dirasakan
basa, aritmia jantung, dan perubahan
 Beri obat atau cairan IV (misalnya, antipiretik,
abnormalitas sel)
agen antibakteri, dan agen anti menggigil)
 Patikan tanda lain dari infeksi yang terpantau
 Jangan beri aspirin untuk anak-anak
pada orangtua, karena hanya menunjukkan
 Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan,
demam ringan atau tidak demam sama sekali
pada fase demam (yaitu: memberikan selimut
selama proses infeksi
hangat untuk fase dingin; menyediakan pakaian
 Pastikan langkah keamanan pasien yang gelisah
atau linen tempat tidur ringan untuk demam dan
atau mengalami delirium
fase bergejolak/fush)
 Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering
 Dorong konsumsi cairan
 Berikan oksigen, yang sesuai
 Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas:
 Mandikan (pasien) dengan spons hangat dengan
jika di- perlukan
hati hati (yaitu: memberikan untuk pasien dengan
 Tingkatkan sirkulasi udara

NIC
Kewaspadaan (pencegahan) Hipertermi Malignant
Definisi : Pencegahan maupun pengurangan respon metabolic terhadap penggunaan agen farmakologi selama
pembedahan
Aktivitas-aktivitas:
 Tanyakan kepada klien mengenai riwayat klien dan
keluarga terkait dengan hipertermi malignan,
kematian yang tak diinginkan akibat anastesi,
gangguan otot, ataupun demam paksa operasi yang
tidak bisa dijelaskan
 Rujuk pasien yang memiliki riwayat keluarga
hipertermi malignan untuk (mendapatkan)
pemeriksaan lebih lanjut dan mempertimbangkan
resiko (misalnya, tes kontraktur otot, tes genetik
molekular
 Beritahukan tim bedah mengenai riwayat klien dan
status risiko
 Pertahankan alat – alat kegawatdaruratan tekait
dengan perawatan hipertermi malignan sesuai
protokol
 Monitor tanda-tanda vital termasuk suhu tubuh
 Sediakan mesin anastesia yang bebas dari agen
yang memicu
 Tempatkan matras air dingin di bawah pasien yang
berisikomengalami hipertermi malignan diawal
prosesur pembedahan
 Hindari atau hentikan penggunaan agen pemicu
(misalnya, genggunaan succinylcholine saja atau
terkait dengan agen in-halasi hirup seperti
halothane, isoflurane, sevoflurane)
 Monitor gejala hipertermi malignan (misalnya,
hiperkabia. Hipertermi, takikardi, takipnea, asidosis
metabolik, sianosis, kulit berbintik, kaku otot,
berkeringat banyak, dan tekanan darah tidak stabil)
 Hentikan prosedur jika memungkinkan
 Sediakan peralatan dan bahan untuk tindakan
kegawatdaruratan
 Ambil sampel darah dan urin
 Berikan pendidikan kesehatan pada klien dan
keluarga (diskusikan pencegahan yang diperlukan
untuk penggunaan anastesi di masa yang akan
datang, diskusikan metode untuk
mempertimbangkan risiko hipertermi malignan)
suhu yang sangat tinggi, tidak memberikannya
selama fase dingin, dan hindari agar pasien tidak
menggigil)
3840
 Monitor abnormalitas nilai labortorium (misalnya
peningkatan tengkat end tidal karbon dioksida
dengan penurunan saturasi oksigen, peningkatan
kalsium serum, peningkatan postasium yang bisa
dijeaskan, asidosis metabolik, hematuria dan
myoglobinuria)
 Monitor hasil EKG
 Bantu pasien intubasi jika ETT tidak tersedia di
temapt
 Hiperventilasi oksigen 100 persen dengan aliran
setinggi mungkin
 Siapkan dan beri obat – obatan (misalnya,
dantrolene sodium, sodium bikarbonat, insulin, anti
disritmia selain calsium channel blocker dan
osmotik atau kelompok diuretik)
 Berikan cairan normal seline yang diinginkan
 Berikan selimut dingin atau alat – alat yang bersifat
mendinginkan di atas tubuh klien
 Gosok dan balut tubuh dengan handuk basah dan
dingin
 Bersihkan perut, kandung kemih, rektum dan
bagian tubuh terbuka lainnya dengan normal saline
yang steril dan dingin.
 Masukkan pipa nasogastrik, pipas rektum dan
kateter urin jika diperlukan
 Monitor urin output
 Berikan cairan iv yang sesuai untuk
mempertahankan urin output
 Inisiasi iv line yang kedua
 Bantu insersi tekanan vena sentral dan arteri
 Hindari penggunaan obat – obatan termasuk
kalsium klorida atau glukonat, cardiac glikosid,
adrenergik, atropine dan ringer laktat
 Kurangi stimulasi lingkungan
 Observasi gejala komplikasi yang terlambat
 NIC
Pengaturan Suhu3900

Definisi : Mencapai atau memelihara suu tubuh dalam batas normal

Aktivitas-aktivitas:  Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan

 Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai
kebutuhan
 Monitor suhu bayi baru lahir sampai stabil
 Pasang alat monitor suhu inti secara kontinu,
sesuai kebutuhan
hangatkanlingkungan sekitar untuk imening katkan
suhu tubuh, sesuai kebutuhan
 Gunakan matras pendingin, selimut yang
mensirkulasikan air,
mandi air hangat, kantong es atau bantalan jel, dan

 Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai ateterisasi

kebutuhan pendingin intravaskular untuk menurunkan suhu

 Monitor suhu dan warna kulit tubuh, sesuai

 Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala kebutuhan

dari hipotermiadan hipertermia  Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat  Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah atau
mengkontrol mengigil
 Selimuti bayi segera setelah lahir untuk
 Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan
mencegah kehilangan panas
 Pelihara suha normal dengan meningkatkan yang
 Selimuti bayi berat badan lahir rendah dengan
baru suhu meninggal udara segeras yanggunalkan
selimut ber-bahan dalam plastik (misalnya.,
lampu penghangat infra merah, hangatkan
polyethylene, polyurethane)segera setelah lahir
udara,atau selimut air; atau pemasangan cairan IV
ketika masih tertutup cairan amnion, sesuai
yang dihangatksesuai kebutuhan
kebutuhan dan protokol institusi
 Instruksikan pasien bagaima mencegah keluarnya
 Berikan topi stockinette untuk mencegah
panasdan serangan panas
kehilangan panaspada bayi baru lahir
 Diskusikan pentingnya termoregulasi dan
 Tempatican bayi baru lahir di bawah penghangat,
kemungkinan efeknegatif dari demam yang
jika diperlukan
berlebiñan, sesuai kebutuhan
 Pertahankan kelembaban pada 50% atau lebih
 Instruksilkan pasien, khususnya pasien lansia,
besar dalaminkubator untuk mencegah hilangnya
mengenai tin-dakan untuk mencegah hipotermia
panas
karena paparan dingin
 Sebelumnya hangatkan (misalnya, selimut) yang
 Informasikan pasien mengenai indicasi adanya
ditempatkandekat dengan bayi di incubator
kelelahanakibat panas dan penanganan emergensi
 Informasikan mengenai indikasi adanya
yang tepat, sesuai kebutuhan
hipotermia dan penanganan emergensi yang tepat,
sesuai kebutuhan

2) Intervensi
NOC
Satus Nutrisi ........................................................Kode: 1004
Definisisejauh mana nutrisi dicerna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
SKALA COME
SKALA OUTCOME KESELURUHAN
HAN
INDIKATOR
100401 Asupan Gizi 100403 Energi
100402 Asupan makanan 100405 Rasio berat badan/tinggi badan
100408 Asupan cairan 100411 Hidrasi
NOC
Satus Nutrisi : asupan nutrisi ........................................................Kode: 1009
Definisi: asupan gizi untuk memenuhi kebutuhan = kebutuhan metabolik
SKALA OUT KES COME
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN
INDIKATOR
100901 Asupan kalori 100905 Asupan vitamin
100902 Asupan protein 100906 Asupan mineral
100903 Asupan lemak 100907 Asupan zat besi
100904 Asupan karbohidrat 100908 Asupan kalsium
100910 Asupan serat 100411 Asupan natrium

NIC
ManajemenGangguanMakan 1030
Definisi: pencegahan dan perawatn terhadap pembatasan diet ketat dan olahraga yang berlebihan atau perilaku
memuntahkan makanana dan cairan
Aktivitas-aktivitas  Berikan dukungan terhadap peningkatan berat
 Kolaborasi dengn tim kesehatan lain utnuk badan dan perilaku yang meningkatkan berat
mengembangkan rencana perwatan dengan melibatkan badan
klien dan oragn – orang terdekatnya dengn tepat  Batasi aktivitas fisik sesuai kebutuhanuntuk
 Rundingkan dengan tim dan klien untuk mengatur meningkatkan berat badan
target pencapaian berat badan klien tidak berada dalam  Sediakan program latihan di bawah observasi jika
rentang berat badan yang direkomendasikan sesuai diperlukan
umur dan bentuk tubuh  Beri kesempatan untuk membatasi pilihn maknan
 Tentuka pwncapaian berat badan harian sesuai dan latihan untuk meningkatkn berat badan
keinginan sebagaimana berat badan meningkat sesuai
 Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan dengan yang diinginkan
asupan kalori harian yang diperlukan untuk  Bantu klien (dan orang-orang terdekat klien
mempertahankan berat badan yang sudah ditentukan dengna tepat) untuk mengkaji dan memcahkan
 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan masalah personal yang berkontribusi terhadap
klien (dapat orang terdekat klien dengan tepat) terjadinya gangguan makanan
 Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang  Rundingkan dengan tim keshatan lain setaip hari
disukai bersama dengan ahli gizi terkait perkembangan klien
 Kembangkan hubungan yang mendukung dengan klien  Monitor berat badan klien sesuai secara rutin
 Monitor tanda – tanda fisiologis (tanda-tanda vital,  Bantu klien untuk mengevaluasi kesesuaian
elektrolit), jika diperlukan /konsekuensi pilihan makanana dan aktivitas fisik
 Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari yang  Observasi klien selama dan setelah pemberian
sama setelah BAB/BAK) makan/makanan ringan untuk meyakinkan bahwa
 Monitor intake /asupan dan asupan cairan secara tepat intake / asupan maknan yang cukup tercapai dan
 Monitor asupan kalori makanan harian dipertahankan
 Dorong klien untuk memonitor sendiri asupan  Batasi waktu klien dikamar mandi selama waktu
makanan harian dan menimbang berat badan secara klien tidak dalam observasi
tepat  Monitor perilaku klien yang berhubungan dengan
 Bangun harapan terkait dengan perilaku makanan yang pola makan, penambahan dan kehilangan berat
baik, intake/ asupan maknana/cairan dan jumlah badan
aktivitas fisik
 Batasi makanan sesuai dengan jadwal, makanan
pembuka dan makanan ringan
 Berikan dukungan dan arahan jika diperlukan
Bantuan peningkatan Berat badan1240
Definisi: memfasilitasi peningkatan berat badan
Aktivitas-aktivitas
 Jikadiperlukanlakukanpemeriksaandiagnostikunrt
ukmengetahuipenyebabpenurunanberatbadan
 Timbangpasienpada jam yang samasetiaphari
 Diskusikankemungkinanpenyebabberatbadanberk
urang
 Dukungpeningkatanasupankalori
 Instruksikancarameningkatkanasupankalori
 Lakukanperawatanmulutsebelummakan
 Berikanistirahat yang cukup
 Bantu pasienuntukmakanatausuapipasien
 Ciptakanlingkungan
menyenangkandanmenenagkan
 Monitor mualmuntah
 Berikanobat-
obatanuntukmeredekanmualdannyerisebelummakan
 Kajipenyebabmualmuntahdantanganidengancepat
 Monitor asupankalorisetiaphari
 Monitor nilai albumin, limfositdanelektrolit
 Sajikanmakanan yang menarik
 Ajarkanpasiendankeluargamerencanakanmakan
 Sediakansuplemenmakananjikadiperlukan
 Ajarkanpasiendankeluargabagaimanacaramembelimak
ananmurahtetapibergizitinggi
yang