2.

1 Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan
b. Risiko infeksi b.d supresi respon inflamasi
Ketidakefektifan bersihan Jalan Nafas (Kode : 00031)

Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan
bersihan jalan nafas

Batasan Karakteristik Faktor yang berhubungan

 Batuk yang tidak efektif
 Dipsnea Lingkungan
 Kesulitan Verbalisasi
 Mata terbuka lebar  Perokok
 Ortopnea  Perokok pasif
 Penurunan bunyi nafas  Terpajan asap
 Perubahan frekuensi nafas Obstruksi jalan nafas
 Pe rubahan pola nafas
 Sianosis  Adanya jalan nafas buatan
 Sputum dalam jumlah yang  Benda asing dalam jalan nafas
berlebihan  Eksudat dalam alveoli
 Suara nafas tambahan  Hyperplasia pada dinding bronkus
 Tidak ada batuk  Mucus berlebihan
 PPOK
 Sekresi yang tertahan
 Spasme jalan nafas

Fisiologis

 Asma
 Disfungsi neuromuscular
 Infeksi
 Jalan nafasalergik

Resiko Infeksi (Kode : 00004)

Definisi :Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organism patogenik yang dapat mengganggu kesehatan

Faktor resiko

 Kurang pengetahuan untuk menghindari  Obesitas

pemajangan pathogen  Penyakit kronik (missal, diabetes militus)
 Malnutrisi  Prosedur invasive

Pertahanan tubuh tidak adekuat

 Pecah ketuban lambat
 Gangguan integritas kulit  Penurunan kerja siliaris
 Gangguan peristalsis  Perubahan PH sekresi
 Merokok  Stasis cairan tubuh
 Pecah ketuban dini

Pertahanan tubuh tidak adekuat

 Supresi respon inflamasi
 Imunosupresi  Vaksinasi tidak adekuat
 Leucopenia  Pemajangan terhadap pathogen lingkungan
 Penurunan hematoglobin meningkat
 Terpajan pada wabah

2.2 Intervensi
2.3.1 Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan
NOC
Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas

Definisi : Saluran Trakeobronkial yag terbuka dan lancer untuk pertukaran udara
041004 Frekuensi pernafasan 041014 Pernafasan cuping hidung
041015 Irama pernafasan 041015 Mendesah
041017 Kedalaman inspirasi 041016 Dipsnea saat istirahat
041012 Kemampuan untuk mengeluarkan 041018 Dipsnea dengan aktivitas ringan
041002 secret 041019 Penggunaaan otot bantu nafas
041011 Ansietas 041020 Batuk
041003 Ketakutan 041021 Akumulasi sputum
041007 Tersedak
041013 Suara nafas tambahan
NIC
Manajemen Jalan Nafas (Kode : 3140)
Definisi : Fasilitasi Kepatenan Jalan Nafas
Aktivitas-aktivitas:
 Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau
jaw thrust, sebagai mana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien
untuk masukkan alat membuka jalan nafas
 Masukkan alat nasoparhyngeal airway (NPA)
atau oropharyngeal
 Masukkan alat nasopharyngeal airwa airway
(OPA), sebagaimana mestinya
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
 Buang sekret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot lendir
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
 Gunakan teknik yang menyenangkan untuk
memotivasi bernafas dalam kepada anak-
anak (misal: meniup gelembung, meniup
kincir, peluit, harmonika, balon, meniup
layaknya pesta; buat lomba meniup dengan
bola ping pong, meniup bulu)
 Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan
batuk efektif
NIC
Peningkatan (Manajemen) Batuk (Kode : 3250)
Definisi : Meningkatkan inhalasi dalam oleh pasien yang akan memicu tekanan yang tinggi dalam intra-thorak
dan penekanan pada bagian bawah parenkim paru untuk dapat mengeluarkan udara yang kuat
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor fungsi paru, terutama kapasitas vital,
tekanan volume inspirasi maksimal, tekanan
volume ekspirasi 1 detik (FEvi) dan FEvi/
FVC sesuai dengan kebutuhan
 Dampingi pasien untuk bisa duduk pada
posisi dengan kepala sedikit lurus, bahu
relaks dan lutut ditekuk atau posisi fleksi
 Dukung pasien menarik nafas dalam
beberapa kali
 Dukung pasien untuk melakukan nafas
dalam, tahan selama 2 detik, bungkukkan ke
depan, tahan 2 detik dan batukkan 2-3 kali
 Minta pasien untuk menarik nafas dalam,
bungkukkan ke depan, lakukan tiga atau
empat kali hembusan (untuk membuka area
glottis)
NIC
Monitor Pernafasan (Kode :3350)
Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan kecukupan
pertukarann gas
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
 Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
 Bantu dengan dorongan spirometer,
sebagaimana mestinya
 Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana mestinya
 Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
 Ajarkan pasien bagaimana menggunakan
inhaler sesuai resep sebagaimana mestinya
 Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana
mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonik, sebagaimana
mestinya
 Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan,
sebagaimana mestinya
 Ambil benda asing dengan forsep McGill,
sebagaimana mestinya
 Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
 Monitor status pernafasan dan
oksigenasi,sebagaimana mestinya
 Minta pasien untuk menarik nafas dalam
beberapa kali, keluar kan perlahan dan
batukkan di akhir ekhalasi (penghembusan)
 Lakukan teknik 'chest wall rib spring' selama
fase ekspirasi melalui manuver batuk, sesuai
dengan kebutuhan
 Tekan perut di bawah xiphoid dengan tangan
terbuka sembari membantu pasien untuk
fleksi kedepan selama batuk
 Minta pasien untuk batuk dilanjutkan dengan
beberapa periode nafas dalam
 Dukung penggunakan incentive spirometry,
sesuai dengan kebutuhan
 Dukung hidrasi cairan yang sistemik, sesuai
dengan kebutuhan
 Dampingi pasien menggunakan bantal atau
selimut yang di lipat untuk menahan perut
saat batuk
 Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas
vital paru, volume inspirasi maksimal,
volume ekspirasi maksimal selama 1 detik
(FEV1), dan FEV1/FVC sesuai dengan data
yang tersedia
 Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik,
catat pening katan tekanan inspirasi dan
 bantu nafas, dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan interkosta
 Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok
atau mengi
 Monitor pola nafas (misalnya., bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul,
pernafasan 1:1, apneustik, res- pirasi biot,
dan pola ataxic
 Monitor saturasi oksigen pada pasien yang
tersedasi (seperti, Sao Svoa, SpO2) sesuai
dengan protokol yang ada
 Pasang sensor pemantauan oksigen non-
invasif (misalnya, pasang alat pada jari,
hidung, dan dahi) dengan mengatur alarm
pada pasien berisiko tinggi (misalnya., pasien
yang obesitas, melaporkan pernah mengalami
apnea saat tidur, mempunyai riwayat
penyakit dengan terapi oksigen menetap, usia
ekstrim) sesuai dengan prosedur tetap yang
ada
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Perkusi torak anterior dan posterior, dari
apeks ke basis paru, kanan dan kiri
 Catat lokasi trakea
 Monitor kel otot-otot diapragma dengan
pergerakan parasoksikal
 Auskultasi suara nafas, catat area dimana
terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara nafas tambahan
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
 Auskultasi suara nafas setelah tindakan,
untuk dicatat
 Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan
penurunan volume tidal
 Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan
dan kekurangan udara pada pasien
 Catat perubahan pada saturasi O, volume
tidal akhir CO, dan perubahan nilai analisa
gas darah dengan tepat
 Monitor kemampuan batuk efektif pasien
 Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
 Monitor sekresi pernafasan pasien
 Monitor secara ketat pasien-pasien yang
berisiko tinggi meng- alami gangguan
respirasi (misalnya, pasien dengan terapi
opioid, bayi baru lahir, pasien dengan
ventilasi mekanik, pasien dengan luka bakar
di wajah dan dada, gangguan neuromuskular)
 Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas tersebut
 Monitor suara ser dan perubahan suara
tersebut setiap jam pada pasien luka bakar
 Monitor suara krepitasi pada pasien
 Monitor hasil foto thoraks
 Buka jalan nafas dengan menggunakan
maneuver chin lift atau jaw thrust, dengan
tepat
 Posisikan pasien miring ke samping, sesuai
indikasi untuk mencegah aspirasi, lakukan
teknik log roll, jika pasien diduga mengalami
cedera leher
 Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
(misalnya, nebulizer)

2.3.2 Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi b.d supresi respon inflamasi

NOC : Keparahan infeksi…………………………(KODE : 703)

SKALA OUTCOME KESELURUHAN

INDIKATOR
070301 Kemerahan 070311 Malaise

070302 Vesikel yang tidak mengeras 070312 Menggigil

permukaan nya
070303 Cairan (luk) yang berbau busuk 070313 Gangguan kognisi yang tidak bisa
diperjalankan

070304 Sputum purulen 070331 Lethargi

070305 Dainase purulen 070332 Hilang nafsu makan

070306 Piuria/nanah dalam urin 070319 Infiltrasi x-ray dada

070307 Demam 070320 Kolonisasi kultur darah kolonisasi kultur darah

070329 Hipotermia 070335 Kolonisasi (pada) alat bantu aksesvaskuler

070330 Ketidakstabilan suhu 070321 Kolonisasi kultur sputum

070333 Nyeri 070322 Kolonissi cairan-cairan serebrospinal

070334 Jaringan lunak 070323 Kolonisasi kultur area luka

070309 Gejala-gejala gastroimtestinal 070326 Peningkatan jumlah sel darah putih

070310 Limfadenopati 070327 Depresi jumlah sel darah putih

NOC : Keparahan Infeksi : Bayi Baru Lahir…………………(KODE : 0708)

SKALA OUTCOME KESELURUHAN

INDIKASI
070801 Ketidakstaabilan suhu 070820 Kejang neonates
070802 Hipotermia 070821 Menangis kuat
070803 Takipnea 070822 Kulit kemerahan
070804 Takikardi 070823 Vesikel yang permukaan nya mengeras
070805 Bradikardi 070824 Cairan (luka) berbau busuk
070806 Aritmia 070825 Drainase purulen
070807 Hipotensi 070826 Konjungtivitis
070808 Hiepertensi 070827 Umbilicus terinfeksi
070809 Wajah pucat 070828 Kolonisasi kultur darah
070810 Kulit berbintik-bintk 070829 Kolonisasi kultur area luka
070811 Sianosis 070830 Kolonisasi kultur urin
070812 Kulit lembab dan dingin 070831 Kolonisasi kultur feses
070813 Muntah 070832 Infiltrasi x-ray dada
070814 Diare 070833 Kolonisasi kultur cairaan cerebrospinal
070815 Distensi abdomen 070834 Peningkatan jumlah sel darah putih
070816 Intoleransi makan 070835 Depresi jumlah sel darah putih
070817 Lethargi 070820 Kejang neonates
070818 Gelisah 070821 Menangis kuat
070819 Kejang 070822 Kulit kemerahan

NIC
Manajemen imunisasi/valsinasi
Definisi : memonitor status imunisasi, memfasilitasi akses untuk imunisasi, dan menyediakan imunisasi
untuk mencegah penyakit menular
Aktivitas aktivitas:
 Ajarkan pada orangtua imunisasi yang
direkomendasikan bagi anak, cara imunisasinya, 
alasan dan kegunaan dari imunisasi, efek
samping dan reaksi yang mungkin terjadi
(misalnya, hepatitis B, diptheria, tetanus,
pertussis H. Influensa, polio, campak, gondok,
rubella dan varicella)
 Informasikan individu mengenai imunisasi
protektif untuk melawan penyakit yang tidak
diwajibkan oleh undang-undang (misalnya,
influensa, pneumokokus, dan vaksinasi hepatitis
B)
6530
 Ingatkan individu/ keluarga ketika imunisasinya
ada yang belum dilakukan
Ikuti petunjuk the American Academy of
Pediatrics, American Academy of Family
Physicians, and US. Public Health Service
untuk pemberian imunisasi
 Informasikari pada pelancong terkait imunisasi
yang diperlukan untuk bepergian ke luar negeri
 Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
(reaksi anfilaksis imunisasi sebelumnya dan
sakit yang sedang atau berat dengan atau tanpa
demam)

 Ajarkan pada individu/keluarga mengenai  Pahami bahwa keterlambatan pemberian

vaksinasi yang di perlukan jika ada paparan atau
insiden khusus (misalnya, kolera, influensa,
plak, rabies, demam rocky mountain, small-
pox, demam thypoid, tifus, demam kuning dan
tuberkulosis)
imunisasi pada satu seri bukan berarti harus
mengulang jadwal
 Pastikan telah informed consent untuk
pemberian vaksin

 Sediakan informasi mengenai vaksin yang  Bantu keluarga terkait perencanaan keuangan
disiapkan oleh Pusat Pencegahan dan Kontrol untuk membayar imunisasi (misalnya, apakah
Penyakit Centers for Disease Control and dibayar asuransi dan klinik departemen
Prevention kesehatan)

 Sediakan dan perbarui catatan terkait tanggal
dan tipe imunisasi
 Identifikasi teknik pemberian imunisasi yang
lepat, termasuk pemberian yang simultan
 Identifikasi rekomendasi terbaru terkait
penggunaan imunisasi
 Gunakan prinsip 5 benar dalam pemberian obat
 Identibfikasi penyedia layanan yang turut serta
dalam program "vaksin untuk anak" yang
menyediakan vaksin gratis
 Beritahukan pada orangtua untuk
memperhatikan tingkat kenyamanan anak
setelah divaksin
 Observasi anak selama beberapa waktu tertentu
setelah pemberian vaksin

 Catat riwayat kesehatan pasien dan riwayat  Jadwalkan imunisasi sesuai tenggang waktu
alergi yang ada

 Berikan injeksi pada bayi di bagian paha
anterolateral, sesuai kebutuhan
 Dokumentasikan informasi vaksinasi, sesuai
 Tentukan status imunisasi setiap kali kunjungan
ke pelayanan kesehatan (termasuk ruang gawat
darurat) dan berikan imunisasi sesuai kebutuhan
 Advokasi pasien terkait program dan kebijakan
 SOP yang berlaku (misalnya, pabrik, kode seri,
tanggal kadaluarsa lain-lain)
 Informasikan pada keluarga imunisasi mana
yang diperlukan sebagai syarat untuk masuk pra
sekolah, taman kanak-kanak, SMP, SMA dan
perguruan tinggi
 Audit catatan imunisasi sekolah terkait
kelengkapannya setiap tahun
NIC
Perlindungan Infeksi
Definisi : pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien beresiko
Aktivitas-aktivitas :
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Tinjau riwayat (dilakukannya) perjalanan
internasional dan global
 Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan
hasil-hasil diferensial
 Ikuti pencegahan neutropenia, yang sesuai
 Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan
hewan dan penjamu dengan imunitas yang
membahayakan (immune-compromised)
 Skrining semua pengunjung terkait penyakit
menular
 Pertahan kan asepsis untuk pasien beresiko
 Pertahankan teknik-teknik isolasi, yang sesuai
 Berkikan perawatan kulit yang tepay untuk
(area yang memngalami edema)
 Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya
kemerahan kehangatan ekstrim atau drainase
 Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
 Dapatkan kultur yang di perlukan
 Lapor dugaan infeksi pada personil pengendali
infeksi
 Lapor kultur positif pada persnil pengendali
infeksi
yang menyediakan imunisasi murah atau
bahkan gratis ke seluruh populasi Bantu
pencatat secara nasional untuk melacak status
imunisasi
6550
 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Anjurkan asupan cairan dengan tepat
 Anjurkan istirahat
 Pantaau adanya perubahan tingkat energy atau
malaise
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan
dengan tepat
 Anjurkan pernafasan dalam dan batuk dengan
tepat
 Berikan agen imunisasi dengan tepat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotic yang di
resepkan
 Jaga penggunaan antibotik denga bijaksana
 Jangan mencoba pengobatan antibiotic untuk
infeksi-infeksi virus
 Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai
berbedaan-perbedaan infeksi virus dan baterai
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi kapan harus melaporkannya kepada
pemberi layanan kesehatan
 Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk
menghindari infeksi
 Kurangi buah-buahan segar dan sayur-sayuran ,
dan merica dalam diet pasien dengan neutropenia
 Singkirkan bunda-bunga segar dan tanaman-
tanaman dari area pasien dengan tepat
 Berikan ruang pribadi yang diperlukan
 Pastikan keamanan air dengan mengajukan
hiperklorinasi dan pemanasan lebih dengan tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Affandi, Bisan. 2008. Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi Menyusui Dini.
Jakarta : JNPK-KR
Bulechek. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).Yogyakarta : Mocomedia

Herdman T.Heather. 2015. Diagnosa Keprawatan. Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 1999. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Moorhead. 2016. Nursimg Outcome Classification (NOC). Yogyakarta : Mocomedia

Prawiro Harjo, Sarwono. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pusaka
Lutan, delfi. 2008. http://keperawatan –gun.blogspot.com2008/11/2008/asuhan bayi
baru lahir html