SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM, TIDAK DALAM PENGAWASAN

PENGADILAN, dan TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALEX NITBANI
No. Identitas / KTP : 5371041405480001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. RM OLIVIA
Alamat : Jl. Anggur Kel. Naikoten I Kec. Kota Raja Kota Kupang

Dalam rangka pengadaan Belanja Makan dan Minum Kegiatan Pelatihan Dasar CPNS Golongan II dan Golongan III Untuk 3
Angkatan, Provinsi dan Kabupaten/Kota Se NTT Tahun Anggaran 2019 pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara
Timur dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. CV. RM Olivia dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.
2. CV. RM Olivia berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam.
3. Pemilik yang bertindak untuk dan atas nama CV. RM Olivia tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
4. Pemimpin dan pengurus CV. RM Olivia bukan sebagai pegawai kementerian/lembaga/perangkat daerah atau pemimpin
dan pengurus badan usaha sebagai pegawai kementerian/lembaga/ perangkat daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan negara.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dengan rasa penuh tanggung jawab, dan untuk di
pergunakan seperlunya.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kupang, 29 Agustus 2019

CV. RM OLIVIA

ALEX NITBANI
Direktur