Notulen bimbingan akreditasi

ARK 4.3

Penyakit krnis yang kmplek kan banyak. Diagnosis kompleks. Pasien datang dengan kompleks, lalu dia
datang lagi dengan dengan batuk dan pilek tidak perlu dagnosis kompleks.

Setiap para DPJP harus ada namanya dengan jelas

Rujukan pasien via HP, yang menentukan adalah dokter jaga. Admission melaporkan kondisi pasien
kepada dr. jaga

ARK 3 (Pemulangan pasien)

Pasien masuk dengan struk. Masuk di igd, pasien diberikan edukasi

Format resume jadi Satu

ARK 4.2

Form keluar dan masuk

Ringakasan pulang seharusnya berisi diagnosis medis dan cara pulang pasien. Gunanya resume adalah
pada saat pasien kontrol.

Pada pasien masuk, ditulis di ringkasan pulang sebelumnya. Diagnosis awal, akhir, tambahan (jangan
rahasia)

Panitia rekam medis mendiskuiskan masalah format rekam medis

ARK 1.2

Harus ada form permintaan dokter dpjp

 BAB ASSESMENT PASIEN

AP 6

Dokter spesialis intervensi khusus tidak ada, sebenernya yang diminta hanya daftar nama saja.

Misal dokter radiologi punya senior (cantumkan no telpon) yang bisa dipake untuk konsultasi. Melalui
telpon. Labratrium sama

AP 6.1

Bukti pelaksanaan pelayanan sesuai dengan regulasi. Sesuai dengan permenkes. Dalam bentuk formulir
tertentu

Misal : setiap pemeriksaan penunjang radiologi maupun lab harus diagonsa klinik

Poin ke 4, masalah administrasi. Barang (permintaan film, penyimapanan film), pengamprahan barang,
pengeluaran. Harus diketahui kepala instalasi radiologi. Misal ada permintaan film harus ada ttd kepala,
penggunaan film juga. Salah satu bentuk pengawasan administrasi

Kendali mutu apa yang di pake di radiologi, harus ada catatan disana. Walaupun pencatatan tersebut
bisa jadi indikator mutu.

Misal waktu tunggu sudah masuk dalam sistem, jika di tanyakan maka harus di print out saat itu, sebab
data itu diambil dari unit kerja. PMKP bisa membuat laporan, karna ada pemantauan dari unit kerja.

Di PAP juga sama ada apa2 yang harus dikerjakan untuk indikatr mutu

AP 6.1 (menyusun dan evaluasi regulasi)

Di dalam unit kerja mesti ada prgram jangika pendek dan jangka panjang, untuk peningkatan mutu untuk
jangka pendek apa yang akan dibuat. Harus ada Tata cara pengumpulan data, atau penelitian kecil.
Seperti proposal (apa sih yang mau dicapai, bagaimana pengumpulan dan analisis nya)

Evaluasi tahunan tapi berdasarkan program (semua unit), bagaimana tata cara untuk meningkatkan itu.

Seorang yang ditunjuk untuk memimpin sesuatu harus ada uraian tugasnya.

Program peningkatan mutu, andaikat belum tercapai upaya apa yang akan dilakukan

AP 6.2

Poin ke 4 pelaksanaan supervisi pelayanan RIR, dari staf seharusnya ada supervisi (ada bukti supervisi)
misal adanya pengulangan foto, atau ada foto yang rusak. Kenapa bisa jadi seperti itu (harus sesuai SOP).
Laporan harian harus ada misal kesalahan foto atau foto rusak, di cek siapa yang mengerjakan dan
bagaimana krnlogis bisa terjadi foto yang jelek. Supervisi bisa dilakukan seminggu sekali (buat Supervisi
SOP) dan berbentuk prgram. Karena dengan prgram itu, maka akan dilakukan supervisi
Prgram keselematan radiasi, disesuaikan dengan resiko yang bisa terjadi disana. Seperti radiasi,
kecelakaan kerja, infeksi. Bisa dikombinasi dengan K3

Poin 4

Orientasi bagi staf, karena di dalam aturan secara keseluruhan itu tiap staf harus ada sesuatu pelatihan
(setahun 20 jam). Kalau ada perlatan baru, staf baru. Bisa diberikan dalam bentuk sertifikat. Pelatihan
bisa eksternal dan internal. Jadi yang namanya pelatihan itu dimulai dari TOR, kemudian ada undangan,
materi tidak bentuk dalam power point.

Sosialisasi nilai nya tidak sama dengan pelatihan

AP. 6.3.1

Ada CT scan, radioterapi diharapkan ada fisika medik. Harus memberi informasi kepada pasien dan
keluarga. Boleh pake lembar persetujuan, ada akses yang diberikan oleh PPA. Di dalam rawat inap
dimasukan ke dalam status, rawat jalan juga. Dosis, resik radiasi, bersedia atau tidak.

Opsi kedua (masuk dalam lembar permintaan), lebih baik masuk rekam medis, agar lebih mudah dalam
menangani pemusnahan. Oleh karena itu, biasanya untuk film diserahkan ke keluarga atau pasien.
Ekspertisi diarsipkan di rekam medis, tidak di bawa sendiri.

AP. 5.3

Orientasi dan ongoing  pelatihan inhouse atau eksternal, bukti sertifikat.

A.P 5.1.4

Bukti pengawasan dan pelayanan orientasi  bukti permintaan, siapa yang meminta dan siapa
penanggung jawabannya, terkait reagen dan finansial. Bukti: pengawasan, laporan yang di tandatangani
oleh kepala unit (ditambahkan SPO jika ada terjadi kekurangan reagen; bunyikan dalam regulasi, satu
pintu. Yang merujuk harus unit yg terkait lab atau radiologi; rajal dan ranap).

 Renc. sosialisasi ke DPJP untuk rujukan lab/radiologi jika di rajal  melapor dulu ke lab untuk
diregistrasi, dan hasil diserahkan ke lab.

 Renc. buat alur rujukan lab/rad di rajal

 Gdn/sleeding scale  pengendali harusnya laborat, maintenance, termasuk jumlah stik (perbekalan)
dan hasil harus dilaporkan (pelaporan penggunaan dan pelaporan hasil di lab). Buat regulasi/SPO.
Tunjuk penanggung jawab untuk pelaporan (SK).

 CEK ppt Lab/Rad terintegrasi: GD, ICON, USG, Audiometri untuk pelaporan.

AP. 5.9 Surveilans  tetap ada pencatatan tiap hari (eg. Hematologi harian).
BANK DARAH: SPO untuk pengambilan, penyimpanan, pelayanan. Perkiraan pemakaian darah
perhari/per pekan dan kapasitas penyimpanan. Lihat payung hukumnya karena ini adalah program
kemenkes. Bank darah, fungsi: pengambilan, penyimpanan, dan yang belum pengecekan dan distribusi
 poin 10. Monitoring dan evaluasi pemberian darah harus tercatat di rekam medis, termasuk reaksi
transfusi.

AP. 1.6: RS menetapkan regulasi asessmen tambahan unutk kelompok tertentu. Eg: TB, HIV, DM,
Hipertensi, buat kebijakan, SPO dan tatalaksana. “semua pasien DM cek HIV; semua pasien HIV dicek TB”

AP 1.3: Pengkajian GADAR belum ada riwayat biopsikososiospiritual. Assesmen awal mencakup semua
PPA (19 SMF). Pembuatan assesmen awal apakah ada yang bisa integrasikan, untuk mengurangi jumlah
item assesmen.

AP 1.1.4: DPJP harus membuat assesmen awal sendiri, dituliskan tanggal dan jam, harus selesai dalam 24
jam meskipun di akhir pekan. Jika diganti harus dengan dokter yang memiliki kompetensi yang sama. Jika
ada kasus emergensi DPJP harus datang.

AP 1.4: asssemen awal: DPJP atau perawat, jika ada kebutuhan khusus bisa difollow up oleh gizi.

PAP : perbekalan makanan harus ada penerima dan penanggung jawab makanan. Di dalam dapur atau
penyimpanan makanan tidak boleh ada binatang apa pun.