REKAPITULASI

DATA KEGIATAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

PUSKESMAS ………………..
TAHUN ……..

1. Data Jumlah Sekolah 5. Data Jumlah SekolahYang Memiliki Guru Yang Sudah Dilati

JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI GU

JUMLAH SEKOLAH YANG SUDAH DILATIH UKS
NO SEKOLAH KET NO SEKOLAH
SMA/MA/
TK/RA SD/MI SMP/MTs TK/RA SD/MI
SMK
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
1. 0 1.
2. 0 2.
3. 0 3.
4. 0 4.
5. 0 5.
6. 0 6.
7. 0 7.
8. 0 8.
9. 0 9.
TOTAL 0 0 0 0 0 TOTAL - -

2. Data Jumlah Murid/Siswa 6. Data Jumlah Sekolah Yang Memiliki Ruang UKS

JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIK

JUMLAH MURID/SISWA RUANG UKS
NO SEKOLAH KET NO SEKOLAH
SMA/MA/
TK/RA SD/MI SMP/MTs TK/RA SD/MI
SMK
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
1. 0 1.
2. 0 2.
3. 0 3.
4. 0 4.
5. 0 5.
6. 0 6.
7. 0 7.
 8. 0 8.
9. 0 9
TOTAL - - - - 0 TOTAL - -

3. Data Jumlah Dokter Kecil Dan Kader Kesehatan Remaja 7. Data Jumlah SekolahYang Memiliki Sarana Air Bersih

JUMLAH KADER
JUMLAH DOKTER JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIK
KESEHATAN SARANA AIR BERSIH
KECIL
NO SEKOLAH REMAJA KET NO SEKOLAH
SMA/MA/
TK/RA SD/MI SMP/MTs TK/RA SD/MI
SMK
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
1. 0 1.
2. 0 2.
3. 0 3.
4. 0 4.
5. 0 5.
6. 0 6.
7. 0 7.
8. 0 8.
9. 0 9.
TOTAL - 0 0 0 0 TOTAL - -

4. Data Jumlah Sekolah Yang Telah Melaksanakan UKS 8. Data Jumlah Sekolah Yang Telah Melaksanakan Penjaringa

JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH

MELAKSANAKAN UKS MELAKSANAKAN PENJARINGAN
NO SEKOLAH KET NO SEKOLAH
SMA/MA/
TK/RA SD/MI SMP/MTs TK/RA SD/MI
SMK
 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
1. 0 1.
2. 0 2.
3. 0 3.
4. 0 4.
5. 0 5.
6. 0 6.
7. 0 7.
8. 0 8.
9. 0 9.
TOTAL - - - - 0 TOTAL - -

9. Data Jumlah Sekolah Yang Memiliki Kantin Sekolah.

JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI

KANTIN SEKOLAH
NO SEKOLAH KET
SMA/MA/
TK/RA SD/MI SMP/MTs
SMK
1 2 3 4 5 6 7
1. 0
 2. 0
3. 0
4. 0
5 0
6. 0
7. 0
8. 0
9. 0
TOTAL - - - - 0

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pemegang Program Penjaringan

NIP. NIP.
liki Guru Yang Sudah Dilatih UKS

SEKOLAH YANG MEMILIKI GURU

ANG SUDAH DILATIH UKS
KET
SMA/MA/
SMP/MTs
SMK
5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - 0

iliki Ruang UKS

AH SEKOLAH YANG MEMILIKI

RUANG UKS
KET
SMA/MA/
SMP/MTs
SMK
5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
- - 0

liki Sarana Air Bersih

AH SEKOLAH YANG MEMILIKI

SARANA AIR BERSIH
KET
SMA/MA/
SMP/MTs
SMK
5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - 0

h Melaksanakan Penjaringan

AH SEKOLAH YANG TELAH

KSANAKAN PENJARINGAN
KET
SMA/MA/
SMP/MTs
SMK
5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - 0
Dompu,
Koordinator Program Promkes

NIP.
 REKAPITULAS

SD/MI Peserta didik yg dijaring Kls

NO SEKOLAH
Yang Melakukan Jml siswa Klas 1
JML MurIt Seluruhnya Jml.siswa kls 1 seluruhnya
Penjaringan Melakukan Penjar
%

L P JML L P JML L P JML L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.
JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0

SMP/MTs Peserta didik yg dijaring Kls

NO SEKOLAH
Yang Melakukan Jml siswa Klas 1
JML MurIt Seluruhnya Jml.siswa kls 1 seluruhnya
Penjaringan Melakukan Penjar
%

L P JML L P JML L P JML L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0
 SMA/MA Peserta didik yg dijaring Kls

NO SEKOLAH
Yang Melakukan Jml siswa Klas 1
JML MurIt Seluruhnya Jml.siswa kls 1 seluruhnya
Penjaringan Melakukan Penjar
%

L P JML L P JML L P JML L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0

Dompu, 2018
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

……………………………………………..
NIP.
EKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS …………………………
TAHUN …………

idik yg dijaring Kls 1 Status Gizi Tajam Penglihatan Kuku Tajam Dengar

OM
Panjang Pendek TN
Jml siswa Klas 1 yg
N G K KS N RJ RD N
Melakukan Penjaringan
% R

P JML

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

idik yg dijaring Kls 1 Status Gizi Tajam Penglihatan Kuku Tajam Dengar

OM
Panjang Pendek TN
Jml siswa Klas 1 yg
N G K KS N RJ RD N
Melakukan Penjaringan
% R

P JML

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
idik yg dijaring Kls 1 Status Gizi Tajam Penglihatan Kuku Tajam Dengar

OM
Panjang Pendek TN
Jml siswa Klas 1 yg
N G K KS N RJ RD N
Melakukan Penjaringan
% R

P JML

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemegang Program Promkes

……………………………………………………
NIP
 Hasil Pemerks. Kesegaran

Gangguan ME
Tajam Dengar Gigi & Mulut
Penunjang Jasmani

kecacinga
TN Rongga Mlt

Anemia
Karies

GAKY

Segar

Segar
Risk.

Tdk.
Gigi

n
S B LB BB

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0

0
 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Pemerks. Kesegaran

Gangguan ME
Tajam Dengar Gigi & Mulut
Penunjang Jasmani

kecacinga
TN Rongga Mlt

Anemia
Karies

GAKY

Segar

Segar
Risk.

Tdk.
Gigi

n
S B LB BB

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Hasil Pemerks. Kesegaran

Gangguan ME
Tajam Dengar Gigi & Mulut
Penunjang Jasmani

kecacinga
TN Rongga Mlt

Anemia
Karies

GAKY

Segar

Segar
Risk.

Tdk.
Gigi

n
S B LB BB

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Koordinator Program Promkes

………………………………………………..
NIP;
s