TABEL PEMETAAN RUANGAN

DALAM RANGKA KEGIATAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH

PEMERINTAH KAB. BREBES T.A. 2016
PADA <nama skpd/uptd>

Kode Penanggungjawab
No Nama Ruang Jabatan NIP
Ruang Ruangan

1 101 R. Kepala Dinas <nama> <jabatan> <nip>

2 102 R. Kabid A <nama> <jabatan> <nip>

3 103 R. Kabid B <nama> <jabatan> <nip>

4 104 R. Kabid C <nama> <jabatan> <nip>

5 105 Dapur <nama> <jabatan> <nip>

dst.. dst.. dst.. dst.. dst.. dst..

Brebes, <tgl-bln-thn>
Mengetahui, Tim Sensus BMD
Kepala <nama skpd/uptd> <nama skpd/uptd>

<nama> 1. <nama petugas sensus>

<NIP> <NIP>

2. <nama petugas sensus>

<NIP>

3. <nama petugas sensus>

<NIP>
12 KERTAS KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERAH

10

4 KERTAS KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERAH

0
Nama SKPD : puskesmas Sirampog
 Lampiran Hasil Sensus
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES Tanggal : 15 eptember 2016
TIM SENSUS BARANG MILIK DAERAH
PUSKESMAS SIRAMPOG

Nama SKPD : puskesmas Sirampog

Kode SKPD :
KERTAS KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERAH
Merek/Tipe/ Tahun Menurut Neraca 2014 (Audited) Menurut Hasil Sensus Selisih Sensus dg Neraca
No. Kode Barang Register Uraian Barang Keterangan
No. Polisi Perolehan
Unit Harga Satuan Harga Barang Kondisi Unit Harga Satuan Harga Barang Kondisi Status Unit Selisih Harga
II GEDUNG & BANGUNAN
03.11.01.06.10 puskesmas 2000 1 Rp96,000,000 Rp96,000,000 B 1 Rp96,000,000 Rp96,000,000 baik 0 0
peningkatan pusk Rp482,597,000 Rp482,597,000 Rp482,597,000 Rp482,597,000
03.11.01.06.10 Sirampog menjadi 2007 1 B 1 baik 0 0
pusk perawatan
Pengembangan pusk Rp197,286,000 Rp197,286,000 Rp197,286,000 Rp197,286,000
Sirampog Spp
03.11.01.06.10 1 050/3533 termin I-IV 2008 1 B 1 baik 0 0

Pengadaan instalasi Rp49,577,500 Rp49,577,500 Rp49,577,500 Rp49,577,500

listrik dan tambah
03.11.01.02.01 1 daya instalasi Pusk 2008 1 B 1 baik 0 0
sirampog

Pengembangan pusk Rp200,000,000 Rp200,000,000 Rp200,000,000 Rp200,000,000

03.11.01.06.10 1 Sirampog SPK 2010 1 B 1 baik 0 0
050/3627/2009
Perbaikan instalasi Rp7,525,000 Rp7,525,000 Rp7,525,000 Rp7,525,000
03.11.01.01.01 1 listrik pusk Sirampog 2010 1 B 1 baik 0 0

Pembangunan aula Rp87,625,000 Rp87,625,000 Rp87,625,000 Rp87,625,000

03.11.01.06.10 1 2014 1 B 1 baik 0 0
pusk Sirampog
Rehab pustu Rp139,036,000 Rp139,036,000 Rp139,036,000 Rp139,036,000
03.11.01.06.10 2006 1 B 1 baik 0 0
batursari
Rehab pustu Rp7,355,000 Rp7,355,000 Rp7,355,000 Rp7,355,000
03.11.01.06.10 2007 1 B 1 baik 0 0
batursari
Rehab sedang pustu Rp94,653,000 Rp94,653,000 Rp94,653,000 Rp94,653,000
03.11.01.06.10 1 2014 1 B 1 baik 0 0
Batursari
Rehab PKD ds Rp19,937,000 Rp19,937,000 Rp19,937,000 Rp19,937,000
03.11.01.06.10 1 2008 1 B 1 baik 0 0
igirklanceng
Pembangunan pustu Rp179,689,000 Rp179,689,000 Rp179,689,000 Rp179,689,000
03.11.01.06.10 1 2012 1 B 1 baik
Benda
pekerjaan Rp161,000,000 Rp161,000,000 Rp161,000,000 Rp161,000,000
pembangunan
03.11.01.06.10 2013 1 B 1
PKD/polindes
Dawuhan
BOP pembangunan Rp1,450,000 Rp1,450,000 Rp1,450,000 Rp1,450,000
03.11.01.06.10 2013 1 B 1
polindes Dawuhan
DE pembangunan Rp5,746,666 Rp5,746,666 Rp5,746,666 Rp5,746,666
03.11.01.06.10 2013 1 B 1
polindes Dawuhan
BOP pembangunan Rp4,233,333 Rp4,233,333 Rp4,233,333 Rp4,233,333
03.11.01.06.10 2013 1 B 1
polindes Dawuhan

03.11.02.03.16 Rumah Dinas dokter 1978 1 Rp5,200,000 Rp5,200,000 B 1 Rp0 Rp0 tdk ditemukan 0 Rp5,200,000
03.11.01.06.10 Pustu benda 1984 1 Rp3,500,000 Rp3,500,000 B 1 Rp0 Rp0 tdk ditemukan Rp3,500,000
03.11.01.06.10 pustu dawuha 1985 1 Rp6,730,000 Rp6,730,000 B 1 Rp0 Rp0 tdk ditemukan Rp6,730,000
 Nama SKPD : puskesmas Sirampog
Kode SKPD :
KERTAS KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERAH
Merek/Tipe/ Tahun Menurut Neraca 2014 (Audited) Menurut Hasil Sensus Selisih Sensus dg Neraca
No. Kode Barang Register Uraian Barang Keterangan
No. Polisi Perolehan
Unit Harga Satuan Harga Barang Kondisi Unit Harga Satuan Harga Barang Kondisi Status Unit Selisih Harga
II TANAH B
01.01.11.04.12 Tanah 1978 1 Rp1,500,000 Rp1,500,000 B 1 tdk ditemukan Rp1,500,000
01.01.11.04.12 Tanah 1984 1 Rp1,500,000 Rp1,500,000 B 1 tdk ditemukan Rp1,500,000
01.01.11.04.12 Tanah 1985 1 Rp1,500,000 Rp1,500,000 B 1 tdk ditemukan Rp1,500,000
01.01.11.04.12 Tanah 1978 1 Rp1,500,000 Rp1,500,000 B 1 Rp1,500,000 Rp1,500,000 tdk ditemukan

III ALAT-ALAT KANTOR & RT

1 02.06.02.01.04 3 meja 1978 3 Rp75,000 Rp75,000 B 3 tdk ditemukan Rp75,000
02.06.02.01.04 2 meja 1984 2 Rp50,000 Rp50,000 B 2 tdk ditemukan Rp75,000
02.06.02.01.04 2 meja 1985 2 Rp60,000 Rp60,000 B 2 Rp60,000 Rp60,000 baik ringan
02.06.02.01.04 3 meja 1988 3 Rp90,000 Rp90,000 B 3 Rp90,000 Rp90,000 baik ringan
02.06.02.01.04 1 meja 1999 1 Rp200,000 Rp200,000 B 1 Rp200,000 Rp200,000 baik ringan
02.06.02.01.02 1 Rak status 1978 1 Rp10,000 Rp10,000 B 1 tdk ditemukan Rp10,000
02.06.02.01.02 1 Rak status 1984 1 Rp25,000 Rp25,000 B 1 tdk ditemukan Rp25,000
02.06.02.01.02 1 Rak status 1985 1 Rp25,000 Rp25,000 B 1 Rp25,000 Rp25,000 rusak berat
02.06.02.01.02 1 Rak status 1999 1 Rp200,000 Rp200,000 B 1 Rp200,000 Rp200,000 rusak berat
02.06.02.01.01 4 Almari 1978 4 Rp200,000 Rp200,000 B 4 tdk ditemukan Rp200,000
02.06.02.01.01 1 Almari 1984 1 Rp10,000 Rp10,000 B 1 tdk ditemukan Rp10,000
02.06.02.01.01 1 Almari 1985 1 Rp10,000 Rp10,000 B 1 tdk ditemukan Rp10,000
02.06.02.01.01 1 Almari 1999 1 Rp200,000 Rp200,000 B 1 tdk ditemukan Rp200,000
02.06.01.01.01 1 mesin tik 1978 1 Rp50,000 Rp50,000 B 1 tdk ditemukan Rp50,000
02.06.01.01.01 1 mesin tik 1992 1 Rp150,000 Rp150,000 B 1 tdk ditemukan Rp150,000
02.06.01.01.01 1 mesin tik 1994 1 Rp250,000 Rp250,000 B 1 Rp250,000 Rp250,000 rusak berat
02.06.02.01.31 12 kursi 1978 12 Rp120,000 Rp120,000 B 12 tdk ditemukan Rp120,000
02.06.02.01.31 2 kursi 1984 2 Rp20,000 Rp20,000 B 2 tdk ditemukan Rp20,000
02.06.02.01.31 2 kursi 1985 2 Rp20,000 Rp20,000 B 2 tdk ditemukan Rp20,000
02.06.02.01.31 1 kursi 1999 1 Rp500,000 Rp500,000 B 1 Rp50,000 Rp50,000 baik ringan
02.06.02.01.33 5 Bangku tunggu 1982 5 Rp60,000 Rp60,000 B 5 tdk ditemukan Rp60,000
02.06.02.01.33 1 Bangku tunggu 1984 1 Rp20,000 Rp20,000 B 1 tdk ditemukan Rp20,000
02.06.02.01.33 2 Bangku tunggu 1985 2 Rp40,000 Rp40,000 B 2 tdk ditemukan Rp40,000
02.06.02.01.33 2 Bangku tunggu 1999 2 Rp200,000 Rp200,000 B 2 tdk ditemukan Rp200,000
 Nama SKPD : puskesmas Sirampog
Kode SKPD :
KERTAS KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERAH
Merek/Tipe/ Tahun Menurut Neraca 2014 (Audited) Menurut Hasil Sensus Selisih Sensus dg Neraca
No. Kode Barang Register Uraian Barang Keterangan
No. Polisi Perolehan
Unit Harga Satuan Harga Barang Kondisi Unit Harga Satuan Harga Barang Kondisi Status Unit Selisih Harga
02.06.02.01.33 10 Bangku tunggu 1999 10 Rp500,000 Rp500,000 B 10 Rp500,000 Rp500,000 baik ringan
02.06.02.02.03 3 jam dinding 1991 3 Rp15,000 Rp15,000 B 3 tdk ditemukan Rp15,000
02.06.01.02.11 1 kalkulator 1990 1 Rp10,000 Rp10,000 B 1 tdk ditemukan Rp10,000
02.06.02.01.61 1 tape recorder 1996 1 Rp150,000 Rp150,000 B 1 tdk ditemukan Rp150,000
02.06.02.01.61 2 tape recorder 1997 2 Rp300,000 Rp300,000 B 2 tdk ditemukan Rp300,000
02.06.02.04.01 1 lemari es 1982 1 Rp200,000 Rp200,000 B 1 tdk ditemukan Rp200,000
02.06.02.04.01 2 lemari es 1999 2 Rp400,000 Rp400,000 B 2 tdk ditemukan Rp400,000
02.06.02.06.50 1 frezer 1993 1 Rp300,000 Rp300,000 B 1 tdk ditemukan Rp300,000
02.06.02.01.61 1 amplifier 1988 1 Rp30,000 Rp30,000 B 1 tdk ditemukan Rp30,000
02.06.02.01.61 1 pengeras suara 1988 1 Rp5,000 Rp5,000 B 1 tdk ditemukan Rp5,000
02.06.02.01.61 2 rol meter 1990 2 Rp15,000 Rp15,000 B 2 tdk ditemukan Rp15,000
02.06.02.01.61 1 komputer 2000 1 Rp4,000,000 Rp4,000,000 B 1 tdk ditemukan Rp4,000,000
02.06.02.06.03 2 TV 2000 2 Rp2,000,000 Rp2,000,000 B 2 tdk ditemukan Rp2,000,000
02.06.02.06.03 1 TV 2000 1 Rp2,000,000 Rp2,000,000 B 1 Rp2,000,000 Rp2,000,000 baik ringan
02.06.02.01.61 2 HT 2000 2 Rp700,000 Rp700,000 B 2 tdk ditemukan Rp700,000
02.06.02.01.61 1 HT 2002 1 Rp1,000,000 Rp1,000,000 B 1 tdk ditemukan Rp1,000,000
02.06.02.01.47 1 tenda Posko Kesehatan 2014 1 Rp23,250,000 Rp23,250,000 B 1 Rp23,250,000 Rp23,250,000 baik ringan
02.06.01.05.40 1 struktur organisasi 2009 1 Rp10,000 Rp10,000 B 1 Rp10,000 Rp10,000 rusak berat
02.06.01.05.06 1 papan visual 1990 1 Rp10,000 Rp10,000 B 1 tdk dtemukan Rp10,000
02.06.01.05.07 1 papan pengumuman 1990 1 Rp10,000 Rp10,000 B 1 tdk dtemukan Rp10,000
02.06.01.05.06 3 papan nama 1990 3 Rp150,000 Rp150,000 B 3 Rp150,000 Rp150,000
02.06.01.05.06 2 papan nama 1990 2 Rp100,000 Rp100,000 B 2 Rp100,000 Rp100,000
IV ALAT LABORATORIUM B
sentrifus 1983 1 Rp50,000 Rp50,000 B 1 Rp50,000 Rp50,000 baik ringan
microscope 1985 1 Rp100,000 Rp100,000 B 1 tdk dtemukan Rp100,000
microscope 1988 1 Rp100,000 Rp100,000 B 1 tdk dtemukan Rp100,000
vaksin carier Rp500,000 Rp500,000 B Rp500,000 Rp500,000 rusak berat
V ALAT KEDOKTERAN B
02.09.02.05.62 3 Gunting 1991 3 Rp30,000 Rp30,000 B 3 Rp30,000 Rp30,000 baik ringan
02.09.01.61.31 3 klem 1981 3 Rp30,000 Rp30,000 B 3 Rp30,000 Rp30,000 baik ringan
02.08.01.01.22 2 gunting lurus 1988 2 Rp20,000 Rp20,000 B 2 Rp20,000 Rp20,000 baik ringan
02.08.01.02.55 2 monoscope 1993 2 Rp30,000 Rp30,000 B 2 tdk dtemukan Rp30,000
02.08.01.02.55 3 korentang 1995 3 Rp10,000 Rp10,000 B 3 tdk dtemukan Rp10,000
02.08.01.01.01 2 sterilisator 1985 2 Rp150,000 Rp150,000 B 2 tdk dtemukan Rp150,000
02.09.01.12.23 6 timbangan 1986 6 Rp350,000 Rp350,000 B 6 tdk dtemukan Rp350,000
02.08.01.01.04 3 stetoskope 1990 3 Rp50,000 Rp50,000 B 3 tdk dtemukan Rp50,000
02.08.01.02.55 4 gen bed 1990 3 Rp45,000 Rp45,000 B 4 tdk dtemukan Rp45,000
02.04.03.08.34 1 Dacin 1989 1 Rp50,000 Rp50,000 B 1 tdk dtemukan Rp50,000
02.08.01.01.05 6 Tensimeter 1990 6 Rp60,000 Rp60,000 B 6 tdk ditemukan Rp60,000

TOTAL 153 1,794,455,499 154 1,762,725,499 0 31,305,000

Mengetahui, Brebes, 15 September 2016

Kepala Puskesmas Sirampog Tim Sensus BMD

Imam Tauchid,SKM 1. Nuning Agustiyana wati

NIP : 19600520 198010 1 001 NIP : 19780825 200501 2 011
03 11 01 06 10 Puskesmas
03 11 02 03 16 Rumah Dinas Dokter
03 11 01 06 10 Pustu Benda
03 11 01 06 10 Pustu Dawuhan
03 11 01 06 10 Rehab Pustu Batursari Kec.Sirampog
04 14 06 05 07 Bangunan MCK Balai ds.Kaliloka Kec.Sirampog
03 11 01 06 10 Rehab Pustu Batursari Kec.Sirampog
03 11 01 06 10 Peningkatan Pusk.Sirampog menjd Pusk.Perwatan
MCK Ds
Kaliloka
04 14 Sirampog
06 05 07 1
termtn I & II
SPK
050/5785
Pengemban
gan Pusk.
03 11 Sirampog
01 06 10 1
SPPP
050/3533
termyn I-IV
03 11 01 06 10 1 Rehab PKD Ds girklanceng
Pengemban
gan Pusk.
03 11 Sirampog
01 06 10 1
SPK
050/3627/2
009

Perbaikan
instalasi
listrik Pusk.
03 11 Bumiayu,
01 01 01 Ketanggung
an,
Sirampog,
Buaran
03 11 01 06 10 1 Pembangunan Pustu Benda Kec.Sirampog
 Pek.pengaw
asan paket
III
keg.pemban
gunan
puskesmas
pembantu
(pembangu
03 11 nan pustu
01 06 10 benda,pustu
pedeslohor,
pustu
wanoja,pust
u negla dan
pemb.pagar
keliling dan
talud pustu
cinanas)

03 11 01 06 10 1 Pekerjaan pembangunan PKD/Polindes Dawuhan

BOP
Pembangun
03 11 an Polindes
01 06 10 Dawuhan
dan
Pangebatan
(DE)
Pembangun
03 11 an PKD
01 06 10 Jipang,
Dawuhan,
Pangebatan
BOP
Pembangun
03 11 an PKD
01 06 10 Jipang,
Dawuhan,
Pangebatan
03 11 01 06 10 1 Rehab sedang/berat Pustu Batursari Pusk.Sirampog
03 11 01 06 10 1 Pembangunan aula Pusk.Sirampog