PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TRANSFUSI DARAH
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Laboratorium
3 Tindakan Kedokteran Transfusi darah (WB,PRC,RBC,FFP,TC,………….……..)

4 Indikasi Tindakan Untuk perbaikan keadaan umum pada pasien anemia, kekurangan
komponen darah
5 Tata Cara Mememasukkan darah / produk darah melalui jalur intravena
sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Meningkatkan kadar produk darah yang dibutuhkan sesuai target

7 Risiko Reaksi transfuse ringan sampai syok (termasuk berbagai

kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadi berbagai resiko operasi dari yang ringan
hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko Pemberian zat Besi per oral dengan resiko keadaan umum dapat
semakin lemah dan proses penyembuhan menjadi lebih lama
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
OPERASI KATARAK
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Wawancara Riwayat Penyakit

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang : …………………………………
- ………………………………...
3 Tindakan Kedokteran Operasi Katarak

4 Indikasi Tindakan Sebagai standar tatalaksana di bidang spesialisasi mata untuk

penanganan kasus katarak berdasarkan atas indikasi:
……………………………………………………………………
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan Sebagai tindakan tata laksana pengobatan dan rehabilitasi di bidang

spesialisasi mata yang dilakukan secara operatif untuk mengangkat lensa
mata yang mengalami kekeruhan sesuai indikasi dengan/ atau tanpa
disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7 Risiko Pada mata yang dioperasi dapat terasa gatal,lengket, silau atau sensasi
kurang nyaman dan atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai
resiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan secara pasti
sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadi berbagai resiko operasi dari yang ringan hingga
berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko Dapat terjadi gangguan pengelihatan yang lebih berat bilamana tidak
dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan
pertimbangan
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda Tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi. (………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda Tangan
atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan telah memahaminya.
(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
EKSTRAKSI GIGI / ODONTEKTOMI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Wawancara Riwayat Penyakit

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang …………………………………
3 Tindakan Kedokteran Riwayat jalan (termasuk semua tindakan medis maupun keperawatan yang
diperlukan untuk menegakkan diagnose
dan terapeutik)
4 Indikasi Tindakan Ekstraksi gigi nekrosis atau yang menjadi sumber infeksi atau yang
mengganggu pertumbuhan gigi lain
5 Tata Cara Ekstraksi gigi dilakukan pada gigi nekrosis atau yang menjadi sumber
infeksi. Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan - Kuratif, perbaikan kesehatan gigi dan mulut serta keadaan
umum
- Menghilangkan gigi yang menjadi sumber infeksi untuk
penyakit sistemik lain
7 Risiko Alergi obat yang diberikan selama proses ekstraksi, anaphylactic shock,
proses penyembuhan luka bekas ekstraksi berlangsung lama, resiko
factor penyulit ekstraksi, resiko fraktur gigi/rahang selama proses
ekstraksi , resiko penyakit sistemik
8 Komplikasi Kemungkinan terjadinya infeksi ke jaringan yang ada di sekitar luka
termasuk ke tulang, serta komplikasi lain yang tidak bisa di prediksi
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko Peningkatan proses penyembuhan melalui asepsis, terapi antibiotik,
instruksi pasca pencabutan, screening riwayat alergi, keadaan umum dan
penyakit sistemik pasien
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda Tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi.
(……………….…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda Tangan
atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
OPERASI KILIAN
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang …………………………………….
- ………………………………………………………………..
3 Tindakan Kedokteran Operasi Kilian

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.

(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
FISTULEKTOMI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang……..................................................
- ………………………………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Fistulektomi

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.
(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
SIRKUMSISI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
-
3 Tindakan Kedokteran Sirkumsisi

4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
Fimosis (penyempitan kulup penis sehingga penis tidak bisa
terbuka sepenuhnya), parafimosis (kulit penis tertarik ke belakang
dan penis terjepit), balanitis (infeksi penis), dan infeksi saluran
kemih (ISK) berulang pada anak
Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko Peningkatan proses penyembuhan

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN DRIP OKSITOSIN
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
-
3 Tindakan Kedokteran Drip Oksitosin

4 Indikasi Tindakan - Mengakhiri kehamilan

- Memperkuat kontraksi Rahim selama persalinan
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit

(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko Memperkuat kontraksi rahim selama persalinan

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di Tanda Tangan
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom
kanannya,dan telah memahaminya.
(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
PLEBOTOMI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang ………………………………………
- ………………………………………………………………..
-
3 Tindakan Kedokteran Plebotomi

4 Indikasi Tindakan Pada semua pasien pada permulaan penyakit, dan pada pasien
yang masih dalam usia subur
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan Untuk menimbulkan atau memperkuat HIS (kontraksi rahim)

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko Memperoleh sampel darah dan volume yang cukup untuk
pemeriksaan yang dibutuhkan
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TES HIV
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
-
3 Tindakan Kedokteran Tes HIV

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
OPERASI PTERYGIUM
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang ………………………………………
- …………………………………………………………………
-
3 Tindakan Kedokteran Operasi Pterygium

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
INCISI HORDEOULUM
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang …………………………………….
- ……………………………………………………………….
-
3 Tindakan Kedokteran Operasi Hordeolum

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
EXTERPASI CORPUS ALIENUM
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang……………………………………….
- ………………………………………………………………...
-
-
3 Tindakan Kedokteran Exterpasi Corpus Alienum

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
LASER PHOTO COAGULASI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang……………………………………….
- ………………………………………………………………...
3 Tindakan Kedokteran Laser Photo Coagulasi

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
POLIPEKTOMI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan Penunjang……………………………………….
- ………………………………………………………………...
3 Tindakan Kedokteran Polipektomi

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
ADENOIDEKTOMI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - Anamnesa

- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang ………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Adenoidektomi

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
ADENOTONSILEKTOMI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Anamnesa

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan penunjang ………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Adenotonsilektomi

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
DEBRIDEMEN
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - - Wawancara riwayat pentakit

- - Pemeriksaan fisik
- - Pemeriksaan penunjang ………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Debridemen

4 Indikasi Tindakan Pada luka stadium III atau IV dengan eksudat sedikit sampai
sedang, untuk luka kronis, pada luka apapun dengan banyak
debris nekrotik l, pembentukan jaringan parut
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudahdi jelaskan secara lisan

6 Tujuan - Kuratif, perbaikan

- Untuk mengeluarkan kontaminan dengan rasa nyeri yang
minimal pada pasien serta trauma jaringan yang minimal
pula untuk luka yang kotor
7 Risiko Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko Peningkatan proses penyembuhan

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi. (………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya. (……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
PUNGSI CAIRAN PLEURA
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - Anamnesa

- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan Penunjang ……………………………………
3 Tindakan Pungsi cairan pleura

Kedokteran

4 Indikasi Tindakan - Efusi pleura

- Pneumotoraks
- Hidropneumotoraks
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah di jelaskan lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Sesuai prosedur perjalanaan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko - Membuktikan ada tidaknya cairan atau udara di rongga pleura
- Mengambil bahan pemeriksaan mikroorganisme dan sitologi
- Engeluarkan cairan / udara untuk mengatasi keluhan
- Tindakan awal (punksi percobaan) sebelum pemasangan
WSD
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi. (………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya. (……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
EKSISIONA BIOBSI-GA
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - Anamnesa

- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang ………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Eksisional Biobsi-GA

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi. (………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.
(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
LARINGEKTOMI TOTAL
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - Anamnesa

- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang ………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Laringektomi Total

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
MASTOIDEKTOMI RADIKAL
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - Anamnesa

- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang ………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Mastoidektomi Radikal

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
RINOTOMI LATERAL
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - Anamnesa

- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang ………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Rinotomi lateral

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TONSILEKTOMI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - Anamnesa

- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Tonsilektomi

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko Peningkatan proses penyembuhan

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48 Telp 774266, 771062 Fax 773479, Kode Pos 64112
KEDIRI

Dokter Pelaksana Tindakan DPJP :

Pemberi Informasi DPJP :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*)
Tanggal Edukasi
Ruang
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TRAKEOTOMI
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis - Anamnesa

- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang ………………………………………
3 Tindakan Kedokteran Trakeotomi

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan

7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk

berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.
(………………..…..)
DPJP
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya,dan
telah memahaminya.

(……….……..……)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.