Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131401010119P000378

131401010119P000378
FKTP : GARUM(13140101)

Kabupaten / Kota :
KAB. BLITAR(0185)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD MARDI WALUYO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BASHOIR Umur : 50 Tahun : 05-Apr-1968

No. Kartu BPJS : 0001322432807 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 14 January 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Jan-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 11:00, 08:00 - 11:00

KENTIK WILUJENG ESTU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Apr-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BASHOIR

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)