BRM.

14
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Diisi oleh Keperawatan

Nama Pasien : NO. RM :
Instruksi : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
Bahasa : Indonesia Jawa Inggris Lain - lain ……………………
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA SI Lain - lain ……………………
Kemampuan Baca Tulis : Baik Kurang
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Bahasa Penglihatan Terganggu Kognitif Terbatas
: Emosional Gangguan Bicara Pendengaran Terganggu Fisik Lemah
Motivasi Kurang Budaya/ spiritual ……………………………….… Lain - lain ……………………
Agama : Islam Kristen Hindu Budha Lain - lain ……………………
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan
Kesediaan Menerima Edukasi : Bersedia Tidak Bersedia

Diisi oleh Dokter/Keperawatan/ Apoteker/ Tenaga Gizi/ Tenaga Keterapian Fisik/ Tenaga yang kompeten diBidangnya (sesuai topik edukasi)

EDUKATOR
SASARAN (Pasien/
keluarga/ lain-lain) TINGKAT SARANA TGL RE-
NO TOPIK EDUKASI TGL METODE EDUKASI EVALUASI
PEMAHAMAN AWAL EDUKASI EDUKASI
NAMA TTD
NAMA TTD
1 Proses Penyakit Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Pemeriksaan/ kondisi Px Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
Diagnosa, rencana, tindakan Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
Terapi/ usulan pengobatan Demonstrasi Booklet
Prognosa dan kemungkinan
2 Penggunaan Obat-Obatan Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Nama obat, aturan pakai,dosis Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
Penggunaan, penyimpanan obat Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
Interaksi Obat Demonstrasi Booklet
Efek samping obat
3 Penggunaan Alkes Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Nama alat, tujuan pemakaian Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
Cara pakai, efek penggunaan Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
 EDUKATOR
SASARAN (Pasien/
keluarga/ lain-lain) TINGKAT SARANA TGL RE-
NO TOPIK EDUKASI TGL METODE EDUKASI EVALUASI
PEMAHAMAN AWAL EDUKASI EDUKASI
NAMA TTD
NAMA TTD
Efek penggunaan Demonstrasi Booklet
 EDUKATOR
SASARAN (Pasien/
keluarga/ lain-lain) TINGKAT SARANA TGL RE-
NO TOPIK EDUKASI TGL METODE EDUKASI EVALUASI
PEMAHAMAN AWAL EDUKASI EDUKASI
NAMA TTD
NAMA TTD
4 Diit dan Nutrisi Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Penjelasan dan Tujuan Diit Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
Lama Diit, makanan pantangan Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
Makanan pantangan Demonstrasi Booklet
5 Manajemen Nyeri Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Cara penilaian dan skala nyeri Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
Pengunaan Farmakologi Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
Teknik non Farmakologi Demonstrasi Booklet
6 Teknik Rehabilitasi Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Penjelasan tindakan/alat bantu Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
Tujuan tindakan/alat bantu Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
Mendemonstrasikan tindakan Demonstrasi Booklet
7 Pre-Operatif Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Nama, jenis,waktu,lama,tempat Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
Pre-Anastesi, pre-medikasi Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
Mobilisasi post-Op Demonstrasi Booklet
Batuk efektif, pemulihan
8 Bimbingan Rohani Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Ibadah selama sakit Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
Tuntunan Doa-doa Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
Lain lain ……………………………….. Demonstrasi Booklet
9 Cuci tangan Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Teknik cuci tangan Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
Kapan harus cuci tangan Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
Hands wash dan hands rub Demonstrasi Booklet
10 Lain - Lain Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
Pemakaian Gelang Pasien Belum mengerti Diskusi Kelompok Audiovisual Re-edukasi
…………………………….. Edukasi Ulang Ceramah Lisan Sudah mengerti
…………………………….. Demonstrasi Booklet
 RM 14
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

Diisi oleh Keperawatan

Nama Pasien : NO. RM :
Instruksi : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan)
Bahasa : Indonesia Jawa Inggris Lain - lain ……………………
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA SI Lain - lain ……………………
Kemampuan Baca Tulis : Baik Kurang
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Bahasa Penglihatan Terganggu Kognitif Terbatas
: Emosional Gangguan Bicara Pendengaran Terganggu Fisik Lemah
Motivasi Kura Budaya/ spiritual ……………………………….… Lain - lain ……………………
Agama : Islam Kristen Hindu Budha Lain - lain ……………………
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan
Kesediaan Menerima Edukasi : Bersedia Tidak Bersedia
Diisi oleh Dokter/Keperawatan/ Apoteker/ Tenaga Gizi/ Tenaga Keterapian Fisik/ Tenaga yang kompeten diBidangnya (sesuai topik edukasi)

TGL SASARAN (Nama TINGKAT PEMAHAMAN EDUKATOR (Nama TGL/TOPIK RE-

NO TOPIK EDUKASI METODE EDUKASI SARANA EDUKASI EVALUASI KET
EDUKASI dan TTD) AWAL dan TTD) EDUKASI

1 Informasi Umum 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti

1. Tata tertib/ peraturan 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Hak dan Kewajiban Pasien 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Tarif dan Jenis Pembiayaan
4. Alur Komplain
5. Persetujuan tindakan umum
2 Proses Penyakit 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Pemeriksaan/ kondisi Px 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Diagnosa, rencana, tindakan 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Terapi/ usulan pengobatan
4. Prognosa dan kemungkinan
5. Lain - lain …………
3 Penggunaan Obat-Obatan 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Nama obat, aturan pakai,dosis 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Penggunaan, penyimpanan obat 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Interaksi Obat
4. Efek samping obat
5. Lain - lain …………
 TGL SASARAN (Nama TINGKAT PEMAHAMAN EDUKATOR (Nama TGL/TOPIK RE-
NO TOPIK EDUKASI METODE EDUKASI SARANA EDUKASI EVALUASI KET
EDUKASI dan TTD) AWAL dan TTD) EDUKASI

4 Penggunaan Alkes 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti

1. Nama alat, tujuan pemakaian 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Tujuan pemakaian 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Cara pakai
4. Efek penggunaan
5. Lain - lain …………
5 Diit dan Nutrisi 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Nama Diit 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Tujuan Diit 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Lama Diit
4. Makanan pantangan
5. Lain - lain …………
6 Manajemen Nyeri 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Cara penilaian dan skala nyeri 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Skala nyeri 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Pengunaan Farmakologi
4. Teknik non Farmakologi
5. Lain - lain …………
7 Teknik Rehabilitasi 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Teknik yang digunakan 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Mendemonstrasikan tindakan 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Tujuan tindakan/alat bantu
4. Mendemonstrasikan tindakan
5. Lain - lain …………
8 Pre-Operatif 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Nama, jenis,waktu,lama,tempat 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Pre-Anastesi, pre-medikasi 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Mobilisasi post-Op
4. Batuk efektif, pemulihan
5. Pemulihan
9 Bimbingan Rohani 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Jadwal Bimbingan 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Ibadah Selama Sakit 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Konseling Bimroh Khusus
4. Konseling Pasien Terminal
 TGL SASARAN (Nama TINGKAT PEMAHAMAN EDUKATOR (Nama TGL/TOPIK RE-
NO TOPIK EDUKASI METODE EDUKASI SARANA EDUKASI EVALUASI KET
EDUKASI dan TTD) AWAL dan TTD) EDUKASI

5. Lain lain ………………………………..

 TGL SASARAN (Nama TINGKAT PEMAHAMAN EDUKATOR (Nama TGL/TOPIK RE-
NO TOPIK EDUKASI METODE EDUKASI SARANA EDUKASI EVALUASI KET
EDUKASI dan TTD) AWAL dan TTD) EDUKASI

10 Cuci tangan 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti

1. Teknik cuci tangan 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. 5 moment cuci tangan 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Hands wash dan hands rub
4. Lain - lain ……………….

11 Pemasangan Gelang Pasien 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Warna Gelang Pasien 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Maksud dan tujuan 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Stiker Identifikasi
4. Pelepasan Gelang
5. Lain - lain …………………
12 Resiko Jatuh 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Faktor resiko pasien jatuh 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Tingkat resiko jatuh 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Tindakan pencegahan
4. Tujuan tindakan pencegahan
5. Akibat dari resiko jatuh
13 Penolakan Tindakan Kedokteran 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. Resiko 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. Komplikasi 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. Alternatif
4. Lain - lain
5. ……………………………………
14 Lain - lain 1. Sudah mengerti 1. Tanya Jawab 1. Leaflet 1. Sudah mengerti
1. …………………………………… 2. Belum mengerti 2. Diskusi Kelompok 2.Audiovisual 2. Re-demonstrasi
2. …………………………………… 3. Demonstrasi 3.Lisan 3. Re-edukasi
3. ……………………………………
4. ……………………………………
5. ……………………………………
Keterangan :
- Kolom untuk Re- Edukasi, jika tidak perlu re-edukasi maka tidak perlu diisi
- Pada kolom bisa ditulis angka saja atau tulisan lengkap sesuai kolom diatasnya