SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku peserta Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS
Golangan II dan III Tahun 2019 :

Nama Lengkap dan Gelar : Faradella Cintasya Asmarani, S.Farm.,Apt

NIP : 199302152019032012
Tempat/Tgl Lahir : Wonogiri, 15 Februari 1993
Pangkat/Gol/TMT : Penata Muda Tk I / III B / 1 Maret 2019
Instansi Induk :
Jabatan Sesuai SK : Apoteker Ahli Pertama
Pendidikan Terakhir : Apoteker
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat Kantor : Jl. Kolonel berlian No 93, Manna, Bengkulu Selatan
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mentaati setiap ketentuan
dan kebijaksanaan Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Bengkulu selaku
penyelenggara Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS sebagai berikut:
1. Mentaati segala peraturan, disiplin dan tata tertib yang ditetapkan BPSDM Provinsi Bengkulu.
2. Menghandiri dan mengikuti setiap program perkuliahan sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
3. Melaksanakan segenap tugas dan kegiatan yang telah ditetapkan.
4. Membantu terselenggaranya setiap langkah kebijaksanaan lembaga yang berkaitan dengan
program Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS.
5. Menerima fasilitas yang tersedia sesuai dengan kemampuan lembaga Diklat.
6. Menjalin kerjasama dan Menjaga kekopakan dengan sesame peserta LATSAR.

Jika ternyata pada saat mengikuti Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS saya
melanggar/menyalahi ketentuan diatas, saya bersedia menerima sangsi yang diberikan oleh
penyelenggara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
demi terciptanya suasana tertib dan kelancaran penyelenggaraan Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS.
Bengkulu, 28 Agustus 2019
Peserta

FORMULIR BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

TAHUN ANGGARAN 2019
DI BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PROVINSI BENGKULU
NAMA LENGKAP DENGAN :
GELAR

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Tanggal Bulan Tahun

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR :

NIP :

JABATAN :

(SESUAI SK CPNS)

PANGKAT-GOL/RUANG :

INSTANSI :

(SESUAI SK CPNS)

EMAIL :

NO. HANDPONE :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

SK CPNS Bengkulu, 28 Agustus 2019

Peserta
SURAT TUGAS

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN
1. MOHON DIISI BIODATA DENGAN LENGKAP DAN BENAR UNTUK PEMBUATAN SERTIFIKAT DIKLAT
2. PANITIA PENYELENGGARA TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN BIODATA YANG TELAH DITANDATANGANI