KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

DIREKTORAT PEMBINAAN GURU PENDIDIKAN DASAR

BIODATA
(diisi dengan huruf cetak)

1. Nama : …………………………………………………….……..
(lengkap dengan gelar)
2. NIP. : …………………………………………………….……..
3. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………….……..
4. Agama : …………………………………………………….……..
5. Jenis Kelamin *) : L/P
6. Pangkat/Golongan : …………………………………………………….……..
7. Jabatan : …………………………………………………….……..
8. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….……..
9. Nama Sekolah /instansi : .........................................................................................
a. Jalan : ……………………………………………………….…..
b. Kelurahan/Desa *) : ……………………………………………………….…..
c. Kecamatan : ……………………………………………………….…..
d. Kabupaten/Kota *) : ……………………………………………………….…..
e. Kode Pos : ……………………………………………………….…..
f. Provinsi : ……………………………………………………….…..
g. No. Telp/Fax : ...........................................................................................

10. Alamat rumah

a. Jalan : ……………………………………………………….…..
b. Kelurahan/Desa *) : ……………………………………………………….…..
c. Kecamatan : ……………………………………………………….…..
d. Kabupaten/Kota *) : ……………………………………………………….…..
e. Kode Pos : ……………………………………………………….…..
f. Provinsi : ……………………………………………………….…..
g. No. Hp/Telp : ............................................................................................
11. NPWP : ……………………………………………………….
…..
12. Alamat E_Mail : ……………………………………………………….…..
13. No. Telp/Hp : ...........................................................................................

*) Coret yang tidak perlu Tanda Tangan

Subdit PKPLK dan SILN

Telp/Fax : 021-57974128
E mail : sekrepklkdikdas@gmail.com
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
DIREKTORAT PEMBINAAN GURU PENDIDIKAN DASAR

……………………………
NIP

Subdit PKPLK dan SILN

Telp/Fax : 021-57974128
E mail : sekrepklkdikdas@gmail.com