CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Citra Desi Deriya
30101507413

Pembimbing:

dr. Tri Ferry, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 75 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan :-
f. No. Rekam Medis : 01383212
g. Alamat : Karangroto Barat VII, RT 11/RW 3, Genuk
Kota Semarang
h. Ruang Rawat : Baitul Izzah 1 / K4
i. Tanggal masuk : 29 Juni 2019
j. Tanggal keluar : 4 Juli 2019
k. Status Care : Non PBI
B. Data
1. Anamnesis
a. Anamnesis Umum
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung, rujukan dari klinik Esti
Husada, Genuk Kota Semarang dengan keluhan mual dan muntah
sejak 2 hari yang lalu sebanyak 5 kali berupa cairan. Keluhan
bertambah berat jika pasien melakukan aktivitas, dan berkurang jika
istirahat. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi. Selain mual
dan muntah, pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah ulu hati, perut
kembung dan pusing sejak 3 hari yang lalu. BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien sudah mendapatkan terapi injeksi Ranitidin 1
ampul, antasida sirup 1 sendok dan oksigenasi 5 lpm pada saat
mendapat perawatan di klinik Esti Husada, Genuk Kota Semarang
beberapa jam sebelum datang ke IGD RSI Sultan Agung. Pasien
pernah merasakan keluhan nyeri ulu hati sebelumnya dan keluarga
juga tidak pernah merasakan kondisi seperti ini.
b. Riwayat Penyakit Sekarang (1 - 7 - 2019)
 Keluhan Utama : Mual dan muntah
 Riwayat penyakit sekarang :
 Onset : 2 hari SMRS.
 Kronologi : Pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati
sebelumnya.Pasien mengeluhkan mual muntah sejak 2 hari
yang lalu sebanyak 5 kali
 Kualitas : mual setiap saat pada saat beraktifitas
 Kuantitas : 5 kali dalam 2 hari
 Faktor memperberat : aktifitas berat
 Faktor memperingan : istirahat
 Gejala lain: nyeri di daerah ulu hati, perut kembung dan
pusing sejak 3 hari yang lalu

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa : (+)

 Riwayat Hipertensi : (+)
 Riwayat nyeri ulu hati : (+)
 Riwayat penyakit jantung :-

 Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat Hipertnsi : (+)
o Riwayat penyakit jantung :-
o Riwayat nyeri ulu hati :-
 Riwayat Sosial-ekonomi
o Pasien merupakan pasien BPJS Non PBI
o Merokok (-), Alkohol (-), Olahraga (-)
o Lingkungan rumah bersih, tinggal bersama anaknya
C. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum (1 - 7 - 2019)
o Keadaan Umum : Pasien tampak lemas dan
kesakitan.Badan Cukup, kebersihan cukup.
o Kesadaran :E4V5M6 (GCS : 15) 
Composmentis
o Status Antropometrik :
BB : 50 kg
TB : 156 cm
o BMI :BB(kg)/TB²(m²)=50/(1,56)2=20.54 Normoweight

 Vital Sign (1 - 7 - 2019)

o Tekanan Darah : 120/70 mmHg
o Nadi : 80 x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
o Laju Napas : 20 x/minute
o Suhu : 38,50 C

i. Kulit : warna kulit (normal)

ii. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-)

PF Abdomen
INSPEKSI
Bentuk perut datar
AUSKULTASI
Peristaltic 12x/menit (+)
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 9
cm, liver span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+) timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
• Nyeri tekan diseluruh lapang • Nyeri tekan di seluruh lapang
abdomen (+) Massa (-), abdomen (+), tidak teraba
defence muscular (-) pembesaran hepar, permukaan
• Turgor kulit : kembali rata, tepi rata, lien tidak teraba
lambat

KESAN NYERI TEKAN SELURUH LAPANG

ABDOMEN, TURGOR KULIT
KEMBALI LAMBAT
b. Ekstremitas:
EKSTREMITAS Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- +/+
Capillary refill > 2 detik > 2 detik
KESAN CRT memanjang CRT memanjang

D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Tanggal 29/6/2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 11.0 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 31.8 (33 – 45) %
Leukosit 5.14 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 75 (150 – 440) ribu/uL
Golongan Darah/Rh B/Positif
KIMIA
Na, K, Cl
Natrium 141.3 135 - 147 mmol/L
Kalium 4.03 3,5 - 5 mmol/L
Chloride 103.2 95 - 105 mmol/L

Laboratorium (Tanggal 1/7/2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 10.4 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 31.3 (33 – 45) %
Leukosit 3.21 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 56 (150 – 440) ribu/uL
IMUNOSEROLOGI
Anti Dengue IgG Positif
Anti Dengue IgM Negatif
 Laboratorium (Tanggal 2/7/2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 10.9 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 33.0 (33 – 45) %
Leukosit 3.33 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 71 (150 – 440) ribu/uL
 Laboratorium (Tanggal 3/7/2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 12.1 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 35.6 (33 – 45) %
Leukosit 5.30 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 72 (150 – 440) ribu/uL
 Laboratorium (Tanggal 4/7/2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 11.3 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 34.0 (33 – 45) %
Leukosit 3.88 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 69 (150 – 440) ribu/uL
EKG (Tanggal 29/6/2019)
 Interpretasi:
 Irama : sinus
 Regularitas : Reguler
 Frekuensi : 77x/menit
 Gelombang P : tinggi <2,5 mm dan lebar <2,5 mm
 Interval PR : 0,16 detik
 Gelombang QRS
Interval : 0.06S
 Axis Frontal : NAD
 Zona Transisi :-
 Q patologis :-
 ST segment : ST elevasi : -
ST depresi : -
 Gelombang T : Normal
 Kesan : Normo Sinus Rhytm (NSR)
E. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Mual dan Muntah 5 kali
2. Nyeri ulu hati
3. Kembung
4. Pusing
PEMERIKSAAN FISIK
5. Suhu Badan 38,5 OC
6. Nyeri tekan seluruh lapang abdomen
7. Turgor kulit kembali lambat
8. Capillary refill memanjang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
9. Hemoglobin 11.0 g/dL (29 Juni 2019), 10.4 g/dL(1 Juli 2019),
10.4 g/dL (2 Juli 2019) dan 11.3 g/dL (4 Juli 2019)--> menurun
10. Hematokrit 31,8% (29 Juni 2019) dan 31.3% (1 Juli 2019)--->menurun
 11. Trombosit 75 ribu u/L (29 Juni 2019), 56 ribu/uL (1 Juli 2019),
Trombosit 71 ribu u/L (2 Juli 2019), 72 ribu/uL (3 Juli 2019), 69 ribu/uL
(3 Juli 2019),
---> menurun
12. Leuokosit 3.21 ribu UI (1 Juli 2019), 3.33 ribu UI (2 Juli 2019),--->
menurun
13. Anti Dengue IgG positif

F. Daftar Masalah
1. Dispepsia (2,3,4,5)
2. Observasi Febris (5,9,10,11,12,13)
3. Dehidrasi (1. 6,7)
G. Pembahasan
1. Dispepsia
 Assessment:
o Dispepsia Fungsional (Syndrome distress post prandial,
sindrom nyeri epigastrik)

o Dispepsia Organik (Gastritis, gastric ulcer, duodenal ulcer)

 Initial Plan of Diagnosis:

o Endoskopi
o Urea Breath Test
 Initial Plan of Therapy:
o Non Farmakologi :
 Tirah baring
 Hindari konsumsi alkohol, soda dan kopi
 Perbaiki masukan cairan
o Farmakologi:
 Sucralfat syr. 3 x 2 cth diminum tiap 8 jam
 Omeprazole tab 20mg 3 x 1 tiap 8 jam sebelum makan
 Initial Plan of Monitoring:
o Tanda dehidrasi ( capilary refil, kesadaran) diperiksa tiap 12
jam sekali (06.00 dan 18.00 WIB)
 Initial Plan of Education:
o Bed rest atau tirah baring
 o Menjaga dan meningkatan frekuensi makan dengar porsi kecil
dan dengan struktur makanan halus
o Meningkatkan frekuensi minum
o Menjelaskin tanda bahaya dehidrasi

2. Observasi Febris
 Assessment:
Dd :
o Dengue fever
o Demam typhoid

 Initial Plan of Diagnosis:

o Widal test
o Kultur
o NS1
 Initial Plan of Therapy:
Farmakologi :
o Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 diminum saat demam
o Ciprofloxacin tab 500 mg 2 x 1 diminum setiap 12 jam
 Initial Plan of Monitoring:
o Vital sign ( suhu, tiap 8 jam sekali, pukul 06.00 , 14.00 ,20.00
WIB)
 Initial Plan of Education:
o Mengkonsumsi obat jika demam

3. Dehidrasi
 Assessment:
o Dehidrasi hipertonik
o Dehidrasi hipotonik
o Dehidrasi isotonik
 Initial Plan of Diagnosis:
o Pengukuran keseimbangan cairan yang masuk dan keluar
secara berkala
 Initial Plan of Therapy:
o Farmakologi:
 Loading NaCl 500 ml dilanjutkan dengan NaCl 0.9 %
20 tpm
 Initial Plan of Monitoring:
o Vital sign ( tanda bahaya dehidrasi, capilary
reffil,kesadaran,suhu) tiap 8 jam pukul 06.00 , 14.00 ,20.00
WIB
o Kadar elektrolit darah (Na+, K+, Cl-) 3 hari sekali
o Pantau darah rutin ( Setiap hari )
 Initial Plan of Education:
o Menjelaskan tanda bahaya dehidrasi
o Menyarankan minum sesering mungkin