SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 2 (DUA) KELURAHAN/DESA CIODENG KECAMATAN SINDANGRESMI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUNAN FAHMI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 29 Garut 1981
Usia : 38 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Honorer
Alamat : Kp. Ciodeng RT 003 RW 001 Desa Ciodeng
Kecamatan Sindangresmi Kab. Pandeglang

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: 2
(Dua) Kelurahan/Desa Ciodeng berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Sindangresmi tentang pengumuman pendaftaran calon anggota
TPS kelurahan/ desa se-kecamatan Sindangresmi tanggal 04 Februari 2019
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum)
yaitu:
1. Foto Copy Ijazah : 1 Lembar
2. Foto Copy KTP : 1 Lembar
3. Daftar Riwayat Hidup : 1 Lembar
4. Surat Keterangan Sehat : 1 Lembar
5. Pas Foto 4x6 : 2 Lembar

Dibuat di : Pandeglang
Pada tanggal : 19 Februari 2019

YUNAN FAHMI
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA CIODENG
1. Nama : YUNAN FAHMI
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Garut, 29 Agustus 1981/ 38 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Honorer
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. Ciodeng RT 003 RW 001 Desa Ciodeng
Kecamatan Sindangresmi Kab. Pandeglang
7.
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) YUYUN YUNITA
9. Riwayat Pendidikan : a. SD Tahun 1994
b. SMP Tahun 1997
c. SMA Tahun 2000
d. S1 Tahun 2007
10. Pengalaman Pekerjaan : a.Honorer SMK La-Tahzan Munjul
b. TKS Puskesmas DTP Munjul

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
Ciodeng

Pandeglang, 02 Februari 2019

Yang membuat pernyataan

YUNAN FAHMI
 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUNAN FAHMI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 29 Garut 1981
Usia : 38 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Honorer
Alamat : Kp. Ciodeng RT 003 RW 001 Desa Ciodeng
Kecamatan Sindangresmi Kab. Pandeglang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan
hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Ciodeng

Dibuat di : Pandeglang
Pada tanggal : 02 Februari 2019
Pembuat Pernyataan,

YUNAN FAHMI
 FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA CIODENG

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………

Nama Pendaftar : YUNAN FAHMI
Tempat & tgl Lahir : Garut, 29 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Ciodeng RT 003 RW 001 Desa Ciodeng Kecamatan
Sindangresmi Kab. Pandeglang
Tgl Pendaftaran : 19 Februari 2019

KELENGKAPAN
NO DOKUMEN Tidak
Ada
ada
A Surat Pendaftaran
B Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
C pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak
2 (dua) lembar;
D Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah
asli;
E Daftar Riwayat Hidup
F Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah
sakit pemerintah termasuk puskesmas, disertai dengan
surat keterangan bebas narkoba.
G Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD
1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika
surat keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman
hukuman 5 (lima) tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) surat pernyataan bebas narkoba
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan jabatan di
BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

PENDAFTAR PETUGAS PENERIMA

PENDAFTARAN

YUNAN FAHMI
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO KELURAHAN/DESA CIODENG KECAMATAN SINDANGRESMI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 07 Maret 1982
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Honorer
Alamat : Kp. Ciodeng RT 003 RW 001 Desa Ciodeng
Kecamatan Sindangresmi Kab. Pandeglang

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No:
........... Kelurahan/Desa Ciodeng berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Sindangresmi tentang pengumuman pendaftaran calon anggota
TPS kelurahan/ desa se-kecamatan Sindangresmi tanggal 04 Februari 2019
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum)
yaitu:
1. Foto Copy Ijazah : 1 Lembar
2. Foto Copy KTP : 1 Lembar
3. Daftar Riwayat Hidup : 1 Lembar
4. Surat Keterangan Sehat : 1 Lembar
5. Pas Foto 4x6 : 2 Lembar

Dibuat di : Pandeglang
Pada tanggal : 19 Februari 2019

HERAWATI
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA CIODENG
1. Nama : HERAWATI
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pandeglang, 07 Maret 1982/ 37Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Honorer
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. Ciodeng RT 003 RW 001 Desa Ciodeng
Kecamatan Sindangresmi Kab. Pandeglang
7.
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ADE BIN IBROHIM
9. Riwayat Pendidikan : a. SD Tahun 1996
b. SMP Tahun 1999
c. SMA Tahun 2002
d. S1 Tahun 2013
10. Pengalaman Pekerjaan : Honorer SDN CIOIDENG 2

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
Ciodeng

Pandeglang, 02 Februari 2019

Yang membuat pernyataan

HERAWATI
 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 07 Maret 1982
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Honorer
Alamat : Kp. Ciodeng RT 003 RW 001 Desa Ciodeng
Kecamatan Sindangresmi Kab. Pandeglang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan
hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Ciodeng

Dibuat di : Pandeglang
Pada tanggal : 02 Februari 2019
Pembuat Pernyataan,

HERAWATI
 FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA CIODENG

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………

Nama Pendaftar : HERAWATI
Tempat & tgl Lahir : Pandeglang, 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Ciodeng RT 003 RW 001 Desa Ciodeng Kecamatan
Sindangresmi Kab. Pandeglang
Tgl Pendaftaran : 19 Februari 2019

KELENGKAPAN
NO DOKUMEN Tidak
Ada
ada
A Surat Pendaftaran
B Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
C pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak
2 (dua) lembar;
D Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah
asli;
E Daftar Riwayat Hidup
F Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah
sakit pemerintah termasuk puskesmas, disertai dengan
surat keterangan bebas narkoba.
G Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD
1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika
surat keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman
hukuman 5 (lima) tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) surat pernyataan bebas narkoba
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan jabatan di
BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
3) 1 rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
4) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

PENDAFTAR PETUGAS PENERIMA

PENDAFTARAN

HERAWATI