LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

NOMOR : 440 /SK- / Pusk / 2018

TANGGAL : Agustus 2018
TENTANG : TATA NASKAH DI PUSKESMAS
CIMAHI SELATAN

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

A. PENJELASAN UMUM

1. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan

jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat berwenang di lingkungan
Puskesmas Cimahi Selatan Tengah
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional
serta penggunaan lambang/logo dan cap puskesmas
4. Stempel/Cap Puskesmas adalah tanda identitas dari suatu Jabatan atau
Perangkat Dinas
5. Kop Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama perangkat puskesmas yang ditempatkan dibagian atas kertas
6. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
7. Delegasi adalah pelimpahan Kewenangan dari Kepala Puskesmas Kepada
Kepala Sub Bag Tata Usaha dengan tanggung jawab beralih sepenuhnya
kepada penerima delegasi
8. Mandat adalah pelimpahan wewenang dari Kepala Puskesmas kepada
pejabat setingkat dibawahnya Kepala Sub Bag Tata Usaha dengan
tanggungjawab tetap berada pada pemberi mandat
9. Atas Nama disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya
10. Tanggungjawab pengunaan a.n tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dengan ketentuan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang
11. Penandatangan Naskah Dinas adalah Hak, kewajiban, dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya
12. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat dan
susunan surat
 13. Kepala Sub Bagian Tata Usaha atas nama Kepala Puskesmas
menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat dan susunan surat
14. Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukan tugas dan
tanggungjawab, wewenang dan hak seseorang Aparatur Sipil Negara dalam
suatu satuan organisasi yang dalam pelaksanaan tugasnya didasarkan pada
keahlian dan/atau keterampilan tertentu serta bersifat mandiri
15. Jabatan Fungsional menandatangani naskah dinas dalam bentuk Laporan
16. Logo Pemerintah Daerah adalah gambar/huruf sebagai identitas pemerintah
daerah
17. Logo Puskesmas adalah gambar/huruf sebagai identitas puskesmas

B. TATA NASKAH DOKUMEN

1. Penggunaan kertas naskah dinas :

a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas baik untuk produk hukum (SK,
SOP, Perjanjian), surat undangan, surat keterangan, laporan dan naskah
dinas lainnya adalah adalah HVS 70-80 gr, ukuran F4
b. Warna kertas putih dengan kualitas baik.
2. Pengetikan tata naskah :
a. Untuk naskah dinas produk hukum (SK, MOU) jenis huruf yang digunakan
adalah Bookman Old Style ukuran 12;
b. Untuk SOP huruf yang digunakan adalah Arial ukuran huruf 11 dan ukuran
huruf alur (flow chart) 10;
c. Huruf Arial ukuran 12 digunakan dalam penyusunan :
1) Kerangka Acuan Program (KAP) dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
2) Pedoman, Laporan
3) Surat-surat naskah puskesmas (Surat Tugas, Surat Undangan, Surat
Keterangan, Surat Melaksanakan tugas, Surat Rekomendasi dan surat
lainnya yang merupakan tata naskah puskesmas)
d. Spasi pengetikan 1 – 1,5 disesuaikan dengan kebutuhan
e. Jarak tepi pengetikan :
1) Ruang tepi atas 2 cm dari tepi atas kertas, bila ada kop dinas.

2) Ruang tepi bawah 3 cm dari tepi bawah kertas.

3) Ruang tepi kiri 3 cm dari tepi kiri kertas.
4) Ruang tepi kanan 2,5 cm dari tepi kanan kertas.

f. Kop naskah Puskesmas Cimahi Selatan memuat logo Pemerintah Daerah,

logo Puskesmas, nama Pemerintah Daerah Kota, nama Satuan Kerja
 Perangkat Daerah (SKPD), nama Puskesmas, alamat, No Telefon, alamat
email, nama Kota dan Kode pos.
Tulisan nama Pemeritah Daerah dengan huruf Arial 12 dan untuk nama
Puskesmas dengan huruf Arial 16.
Tulisan alamat, nomor telepon, alamat email dengan huruf arial 10.

3. Naskah di lingkungan Puskesmas Cimahi Selatan terdiri dari tiga jenis, yaitu:
a. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi, yaitu :
1) Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
2) Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
petugas terkait.
3) Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.

b. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
1) Surat Biasa, yaitu naskah dinas yang berisi pemberitahuan, undangan,
pengantar , surat keluar dan sebagainya
2) Surat Perintah, yaitu naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu
3) Surat Tugas, yaitu naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
tugas dan fungsinya
 4) Surat Keterangan, yaitu naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat yang berwenang sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjeaskan kebenaran sesuatu hal
5) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, yaitu naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seoarng pegawai
telah melaksanakan tugas
6) Surat Perjalanan Dinas, yaitu naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas
7) Surat Undangan yaitu Naskah dinas dari pejabat puskesmas yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat, pegawai dan masyarakat
tersebut pada alamat tujuan untuk mengadiri suatu acara atau
kegiatan yang berhubungan dengan puskesmas
8) Surat Panggilan, yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap
9) Lembar disposisi, yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan
10) Laporan, yaitu naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan
11) Notulen, yaitu naskah dinas yang memuat catatan proses rapat, atau
staff meeting baik internal maupun eksternal
12) Daftar Hadir, yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang

C. FORMAT NASKAH DI PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

Format / contoh naskah yang digunakan di Puskesmas Cimahi Selatan dijelaskan

pada lembar berikut ini,

C. 1. KOP SURAT PUSKESMAS

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

Keterangan :

Kop Surat dibuat seperti Contoh Di atas,

Tulisan “PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI DINAS”, “DINAS KESEHATAN”

jenis huruf Arial 14 ,

Tulisan “PUSKESMAS CIMAHI SELATAN” jenis huruf Arial 16 Bold

Tulisan alamat no telp dan email jenis huruf Arial 10

C.2. SK ( SURAT KEPUTUSAN )

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

NOMOR : 440 /SK-...../ Pusk / 2018

TENTANG

...........................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN,

Menimbang : a. bahwa ...........................;

b. bahwa ...........................;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ................ ;

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri ...............;
3. Peraturan Menteri Kesehatan ................;
4. Peraturan Walikota Cimahi Nomor ......................;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

TENTANG .........................................
KESATU : ............................ ;

KEDUA : ............................ ;
KETIGA : ........................... ;

Ditetapkan di : Cimahi
Pada tanggal : ..................................

KEP KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

DEWI IRAWATI
Pembina
NIP. 19770805 200501 2 015

1. Surat Keputusan

Surat Keputusan dibuat dengan format sebagai berikut :

a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital, dan cetak tebal.

1) Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAHI

SELATAN
2) Nomor : ditulis dengan penomoran sebagai berikut,
(NOMOR : 440/SK - ...... /Pusk/2018)
3) Judul : ditulis judul surat keputusan tentang ........…
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, ditengah margin, dan
nama perangkat daerah diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

b. Konsideran, meliputi :

1) Menimbang

Ditulis dengan Huruf awal Kapital, dan cetak tebal (Menimbang), akhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakan di kiri.

Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan

huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan b (huruf kecil) dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

2) Mengingat

Ditulis dengan Huruf awal Kapital, dan cetak tebal (Mengingat), akhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakan di kiri. Berisi
peraturan/perundangan yang menjadi dasar hukum dibuatnya
keputusan.

Kata mengingat diletakkan dikiri sejajar dengan menimbang dengan

tata tulis yang sama. Urutan peraturan perundangan meggunakan
angka (1, 2, 3, dsb) dan diurutkan mulai tahun terlama hingga terakhir,
dan di akhiri dengan tanda baca titik koma (;)

c. Diktum

1) Diktum memutuskan ditulis simetris ditengah menggunakan huruf

kapital dan cetak tebal (MEMUTUSKAN) diakhiri dengan titik dua (:).

2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar

dengan kata menimbang dan mengingatkan. Huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) (Menetapkan).

Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan ditulis kapital dan

cetak tebal, akhiri dengan tanda baca titik koma (;)

d. Batang tubuh

1) Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-

diktum, yang ditulis dengan huruf kapital dan cetak tebal, misalnya :
 KESATU :

KEDUA :

KETIGA : …..dst dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.

3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat keputusan.

e. Kaki

Bagian kaki merupakan bagian akhir substansi yang memuat

penandatangan penetapan/surat keputusan yang terdiri dari :

1) Tempat dan tanggal penetapan.

2) Nama jabatan dicetak tebal, huruf kapital dan diakhiri dengan

tanda koma(,).

3) Tanda tangan Kepala Puskesmas

4) Nama lengkap kepala puskesmas huruf kapital dan cetak tebal,

tanpa gelar, digarisbawahi, ditulis golongan dan NIP

5) Penulisan ketetapan atau surat keputusan mengggunakan huruf

bookman old style huruf 12 dan spasi 1. Diprint di kertas ukuran F4
dengan margin kiri 4 cm atas 3 cm, kanan 3 cm, bawah 4,5 cm.

f. Penomoran

Cara penomoran SK di Puskesmas Cimahi Selatan adalah menggunakan

nomor urut berdasarkan tanggal terbit SK. Contoh :

440/ SK-004 / Pusk / 2018.

g. Lampiran surat keputusan:

1). Halaman pertama harus dicantumkan judul, nomor, tanggal keputusan
dan tentang surat keputusan.
2). Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas tanpa
gelar, tanpa golongan dan NIP.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

NOMOR : 440/SK - ...../Pusk/2018
TANGGAL : ..................................
TENTANG : ..................................

MENGENAI .......................................
 KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

DEWI IRAWATI
Pembina
NIP. 19770805 200501 2 015

C. 3. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

a) Format SOP
1) Format Baku SOP dibuat mengacu pada SK Nomor
………………………….. dan Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas
Tingkat Pertama yang diterbitkan oleh Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
2) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam Puskesmas
Cimahi Selatan harus “SERAGAM’
3) Contoh yang digunakan format SOP terlampir dalam SK Tata Naskah
Puskesmas Cimahi Selatan.

Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP

JUDUL
 No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Dewi Irawati..

CIMAHI SELATAN 19770805 200501 2 015

Keterangan :
a. Margin kanan kiri atas bawah sama 2,5 cm.
b. Judul di tulis dengan huruf Kapital arial 12 dan tidak di bold atau
ditebalkan.
c. Judul SOP harus berada dalam posisi centre
d. Ukuran huruf dalam kolom SOP adalah arial 12
e. Nama Puskesmas ditulis dengan huruf capital arial 12
f. Kepala Puskesmas ditulis dengan ukuran huruf arial 12, ditulis hanya
nama saja, tanpa gelar.

2) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

3) Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-Langkah
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
referensi, langkah- langkah, hal-hal yang perlu diperhatikan unit terkait tidak
diberi tabel/kotak.
2) Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kota Cimahi, dan lambang
 Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1. Heading hanya dicetak halaman pertama.
2. Kotak sebelah kiri diisi dengan Logo Pemerintah Kota Cimahi, dan Kotak
sebelah kanan diisi dengan Logo Puskesmas.
3. Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
4. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas Cimahi Selatan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman. Kesepakatan Penomoran SOP :
440 / SOP-001 / Pusk / 2018
5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan angka.
Contoh: untuk dokumen baru diberi nomor 00, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
6. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tangga terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut. Kesepakatan tanggal berlaku sesuai
dengan selesai dokumen dibuat.
7. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Di setiap halaman
selanjutnya dibuat footer pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5. Penempatan halaman ada di pojok kiri bawah
8. Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas Cimahi Selatan dan nama jelasnya tanpa gelar.

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut, Contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Cimahi Selatan
No 440/Kep.001-PUSK/2018 tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
 e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Bentuk Simbol diagram yang dipakai adalah :

 Awal kegiatan :

 Kegiatan :

 Akhir kegiatan :

 Simbol Keputusan : Ya

Tidak

 Dokumen :

 Arsip :

 Sambungan saat pindah halaman :

a) ke bawah

b) ke atas

g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut
h) Penempatan halaman di page number kiri bawah kertas.
Penulisannya: 1/ 2 = halaman 1 dari 2 halaman.

Keterangan : Surat Operasional Prosedur

1. Kop Surat Sesuai yang disepakati
2. Huruf Arial 12, Spasi 1
3. Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
 JUDUL
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :

PEMERINTAH PUSKESMAS
KOTA CIMAHI CIMAHI SELATAN

Ditetapkan Oleh Tanda Tangan

Kepala Puskesmas
Cimahi Selatan
Dewi Irawati
NIP.197708052005012015
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah-
Langkah
6. Diagram Alur (jika
dibutuhkan)

7. Unit Terkait

D. KERANGKA ACUAN PROGRAM ( KAP )

 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

KERANGKA ACUAN PROGRAM ……………….

TAHUN 2018

I. PENDAHULAN:
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Visi:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Misi:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan:

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

II. LATAR BELAKANG:

........................................................................................................................
........................................................................................................................

III. TUJUAN
........................................................................................................................
........................................................................................................................
IV. KEGIATAN
........................................................................................................................
........................................................................................................................

V. PELAKSANAAN KEGIATAN
........................................................................................................................
........................................................................................................................

VI. SASARAN
 ........................................................................................................................
........................................................................................................................

VII. JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN (catatan: dalam jadual kegiatan

cantumkan juga peran lintas program dan lintas sector terkait pada
kolom pelaksana)
........................................................................................................................
........................................................................................................................

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

........................................................................................................................
........................................................................................................................

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

........................................................................................................................
........................................................................................................................

Cimahi, ............................... 2018

KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

Dewi Irawati
Pembina
NIP. 19770805 200501 2 015

E. KERANGKA ACUAN KEGIATAN ( KAK )

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

…………………. ……………………..
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
TAHUN ………

I. PENDAHULUAN

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

II. LATAR BELAKANG

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

III. TUJUAN
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

IV. DASAR HUKUM

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

V. SASARAN

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

VI. LOKASI DAN WAKTU KEGIATAN

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

VII. PEMBIAYAAN KEGIATAN

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

VIII. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN KET

 IX. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO Kegiatan Pelaksanaan kegiatan Lintas program Lintas Sektor Ket

pokok …………………………… terkait terkait

X. PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

XI. INDIKATOR KEBERHASILAN

INPUT PROSES OUTPUT

Cimahi,............................. 2018
KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

Dewi Irawati
Pembina
NIP. 19770805 200501 2015

Keterangan; Kerangka Acuan Kegiatan

1. Kop Surat Sesuai yang disepakati
2. Huruf Arial 12, Spasi 1,5
3. Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

NOTULEN KEGIATAN
Nama Kegiatan / Acara :..........................................................................................
Hari/Tanggal :.....................................................................................................
Waktu :.....................................................................................................
Acara/Agenda :.....................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

Pimpinan Acara
Ketua :.....................................................................................................
Notulen :.....................................................................................................
Jumlah Peserta :.....................................................................................................

Pembahasan :.................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...... ................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Kesimpulan:....................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................................................... ........................... ........................
Rencana Tindak Lanjut :............................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Cimahi,.....................................
Notulenjfksjfkjfjjjdf

(..........................................)
LAMPIRAN NOTULEN:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 .............................................................................................................................
.............................................................................................................................

G. LAPORAN HASIL KEGIATAN

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Dasar :
Petugas :
Kegiatan :
A. Rencana dan Realisasi
Rencana Realisasi
Keterangan
Waktu Tempat Sasaran Waktu Tempat Sasaran

B. Tahapan Pelaksanaan
No. Kegiatan / Tahapan Realisasi Keterangan
 C. Metode dan Teknologi : ...............................
D. Masalah : Solusi :

E. Hambatan : Solusi :

F. Masukan / Umpan Balik : Keluhan :

g. Peran Lintas Sektor

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cimahi Penanggung Jawab Pelaksana
Selatan

( ( (
................................................) ................................................) ................................................)

H. SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Kepada
Nomor : 440/ /Pusk/XII/2018 Yth. ………………………..
Sifat : Biasa ……………………….
Lampiran : 1 hal di
Hal : UNDANGAN CIMAHI

..................................................................................................
..................................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
..................................................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................
Waktu : .............................................................
Tempat : .............................................................
 Acara : ....................................................
..........................................................................................
....................................................................................................
...............................................................................................

KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

dr. DEWI IRAWATI

NIP 19770805 200501 2015

Tembusan :
1. …………………..
2. …………………..

C.1. Surat Undangan Puskesmas

1. Kop sesuai yang disepakati
2. Huruf Arial 12 Spasi 1,5

I. SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 446/ /Pusk/I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
 Maksud : ....................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

dr. DEWI IRAWATI

NIP 19770805 200501 2015

C.1. Surat Keterangan Puskesmas

1. Kop sesuai yang disepakati
2. Huruf Arial 12 Spasi 1,5

J. SURAT TUGAS

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /Pusk/I/2018

Nama : ……………………………………….. (yang memberi perintah)

Jabatan : ……………………………………………………………………..

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : …………………………………………

Jabatan : …………………………………………

2. Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Untuk : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal ………………….

KEPALA PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

dr. DEWI IRAWATI

NIP 19770805 200501 2015

Tembusan :
1. ……………………………….
2. ……………………………….

Keterangan ; Surat Perintah Puskesmas

1. Kop Surat Sesuai yang disepakati
2. Huruf Arial 12, Spasi 1,5

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi 40533

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : …………………

Dasar : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : …………………………………………

Pangkat/Gol : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
2. Nama : …………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………
 NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………

Untuk : 1. ……………………………………………………………………
2..…………………………………………………….……………..
3. ……………………………………………………………………
Selesai melaksanakan tugas agar membuat laporan.
Demikian Surat Perintah Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal ………………….

Kepala Puskesmas Cimahi Selatan

dr Dewi Irawati
NIP 19770805 200501 2015

Tembusan :
1. ……………………………….
2. ……………………………….

Keterangan ; Surat Perintah Tugas Puskesmas

1. Kop Surat Sesuai yang disepakati
2. Huruf Arial 12, Spasi 1,5

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi 40533

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………….
NIP :
…………………………………………………………………….
Pangkat/Gol :
…………………………………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

 Nama :
…………………………………………………………………….
NIP :
…………………………………………………………………….
Pangkat/Gol :
…………………………………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………………………………….

Yang diangkat berdasarkan

…………………………………………………………………….
Nomor : ……………………………….. terhitung
………………………………………………
Telah nyata menjalankan tugas sebagai
……………………………………………………..
Di
………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini di buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri Sipil dan apabila
dikemudan hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Cimahi, ………………………2018

Kepala Puskesmas Cimahi Selatan

dr Dewi Irawati
NIP 19770805 200501 2015

C.6. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Puskesmas

1. Kop Surat Sesuai yang disepakati
2. Huruf Arial 12, Spasi 1,5
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi 40533

BERITA ACARA
Nomor : …………………………………..

Pada hari ini tanggal

……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..Kami masing-masing :
1. a. Nama :
…………………………………………………………………….
b. Jabatan :
…………………………………………………………………….
c. Alamat :
…………………………………………………………………….
Yang selanjutnya disebut pihak pertama
2. a. Nama :
…………………………………………………………………….
 b. Jabatan :
…………………………………………………………………….
c. Alamat :
…………………………………………………………………….
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………......
Berita Acara ini di buat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani

Dibuat di ………………………………..

Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA
Pangkat
NI

P PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi 40533

DAFTAR HADIR

Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………

No NAMA TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
No NAMA BB TB TD TANDA TANGAN
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
 43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

Penyelenggara Kegiatan
Cimahi, ...............................

( )

C.10. Daftar Kehadiran Rapat

1. Kop Surat Sesuai yang disepakati
2. Huruf Arial 12, Spasi 1,5
3. Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau Kepala Sub Bag Tata Usaha

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi 40533

DAFTAR KEHADIRAN APEL

Bulan :
……………………………………………………………………………
 No NAMA Pangkat/Gol Tanggal/Minggu Ket
1 2 3 4 dst
1
2
3
dst

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP

C.11. Daftar Hadir Apel

1. Kop Surat Sesuai yang disepakati
2. Huruf Bookman old style 12, Spasi 1 untuk judul SK dan 1,5 sesuai dengan
kebutuhan
3. Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp : 022 6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi - 40533

TARGET KEBUTUHA
UPAYA KEGIATA TUJ SASARA PENANGGUN MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBE
SASARA N SUMBER
KESEHATAN N UAN N G JAWAB KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA (%) R BIAYA
N DAYA
Cimahi, ……………………………
Kepala Puskesmas Cimahi
Selatan

dr. Dewi
Irawati
NIP. 197708052005012015
Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :

No. Surat : :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan Kepada Sdr. Dengan hormat harap :

1.
………………………………………….. Tanggapan dan Saran
2.
………………………………………….. Proses lebih lanjut
3.
………………………………………….. koordinasikan/konfirmasikan
Dan seterusnya ……………………………………………………
…………………………………………………..

Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama
Format Rencana Usulan Kegiatan

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi 40533

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

PUSKESMAS CIMAHI SELATAN TAHUN 2018

KEBUTUHAN INDIKATOR
UPAYA TARGET PENANGGUNG MITRA WAKTU KEBUTUHAN SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SUMBER KINERJA
KESEHATAN SASARAN JAWAB KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN BIAYA
DAYA (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Cimahi, ……………………………
Kepala Puskesmas Cimahi Selatan
 dr Dewi Irawati
NIP 19770805 200501 2015

Format Rencana Usulan Kegiatan

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi 40533

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

PUSKESMAS CIMAHI SELATAN TAHUN 2018

KEBUTUHAN INDIKATOR
UPAYA TARGET PENANGGUNG MITRA WAKTU KEBUTUHAN SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SUMBER KINERJA
KESEHATAN SASARAN JAWAB KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN BIAYA
DAYA (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 Cimahi, ……………………………
Kepala Puskesmas Cimahi Selatan

dr Dewi Irawati
NIP 19770805 200501 2015

Formulir Monitoring

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi 40533

FORMULIR MONITORING KEGIATAN……………………………..

PUSKESMAS CIMAHI SELATAN TAHUN……………………………………………………..

Pelaksanaan Tindak
No. Identifikasi Masalah Analisa Masalah Rencana Tindak lanjut Evaluasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan Penanggung jawab
Lanjut
1 2 3 4 5 6 7
Cimahi, ……………………………
Kepala Puskesmas Cimahi Selatan Pelaksana Program

dr Dewi Irawati Nama

NIP 19770805 200501 2015 NIP