INSTRUMEN ASESMEN UNTUK ANAK DENGAN DISABILITAS

Nama Madrasah : No Urut

Mts.NU Ungaran

1. IDENTITAS ANAK

Nama lengkap : M. Syaeful Mulk

Nama pangilan : Mulk
Jenis kelamin : Laki-laki *
Anak ke : 1 dari 1
Tempat lahir : Ungaran Tanggal lahir :
Agama : Islam *
Jenis disabilitas : TUNA DAKSA

(informasi diperoleh dari dokter/psikolog/professional lain*)

Berat badan saat ini : kg
Asal daerah/suku : JAWA
Akte kelahiran : Ada * No Akte : 131984/TP/2009
Alamat Rumah : DESA SIDOMULYO, KEC. AMBAL, KAB. KEBUMEN

Telp : Email :

Pengasuh anak
Nama : RENI SETIAWATI
Hubungan : IBU

Kelas : 1
Wali Kelas

Nama : LIN HUDANI, S.Pd.I

 Telp : O82226772228 Email :

Guru Pembimbing Khusus

Nama :
Telp : Email :
Pekerja Sosial Pendamping
Nama :
Telp : Email :

2. IDENTITAS KELUARGA
2.1. Ayah Kandung

Nama : GANJAR HARI PURNOMO

Alamat Rumah : BANDUNG, JAWA BARAT
Telp : Email :
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Status Kependudukan : 1.Penduduk Tetap *
Agama : Islam *
Status Pernikahan : 1.Menikah * Sejak :
Pendidikan : 1. <SMA *
Pekerjaan : TANI
Penghasilan : Rp500,000 / bulan

2.2. Ibu Kandung

Nama :
Alamat Rumah : DESA SIDOMULYO, KEC. AMBAL, KAB. KEBUMEN
Telp : Email :
Tempat lahir : KEBUMEN Tanggal lahir : 06 May 1982
Status Kependudukan : 1.Penduduk Tetap *
Agama : Islam *
Status Pernikahan : 1.Menikah * Sejak :
Pendidikan : 1. <SMA *
Pekerjaan : IRT
Penghasilan : / bulan
2.3. Wali

Nama :
Alamat Rumah :
Telp : Email :
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Status Kependudukan : *
Agama : *
Pendidikan : *
Pekerjaan :
Penghasilan : / bulan
Hubungan dg anak :

2.4. Pola Asuh

Jumlah waktu orangtua bermain bersama anak >5 jam/hari

Pemahaman orangtua mengenai disabilitas
a. Cara penanganan atau mendidik anak dengan Ya
disabilitas sesuai dengan kebutuhannya

b. Cara berkomunikasi Pesimis

c. Menu makan harian Nasi/sejenis, 1 lauk dan sayur *
d. Bimbingan keagamaan bagi anak dengan Ada *
disabilitas

4. DIMENSI BIOLOGIS

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak
*Ya/
NO Butir Pernyataan Tidak KETERANGAN

4.1 Sering sakit selama 1 tahun terakhir Tidak

4.2 Jarang mengunjungi dokter/ahli kesehatan/posyandu untuk memeriksakan diri ketika
sakit Tidak

4.3 Sering mengalami kejang Tidak

4.4 Sering mengeluh sakit perut Tidak
4.5 Sering mengeluh mual Tidak
4.6 Sering mengeluh sesak nafas Tidak
4.7 Sering mengeluh sakit kepala atau pusing Tidak
4.8 Memiliki penyakit yang tidak kunjung sembuh Tidak
4.9 Kurang memiliki nafsu makan Tidak
4.10 Sering mengeluh buramnya penglihatan mengganggu aktivitas sehari-hari Tidak
4.11 Sering mengeluh kurangnya pendengaran mengganggu aktivitas sehari-hari Tidak
4.12 Sering merasa lelah dan tidak bersemangat ketika melakukan aktivitas Tidak
4.13 Kurang berminat untuk berolahraga Tidak
4.14 Jarang makan makanan yang sehat Tidak
4.15 Sering mengeluarkan keringat berlebihan saat berinteraksi dalam kelompoknya Tidak
(seperti di sekolah, di tempat permainan)
4.16 Sering mengeluh jantungnya berdebar-debar Tidak
4.17 Sering mengluh sulit tidur Tidak
4.18 Sering mengeluh mengantuk ketika belajar Tidak
4.19 Tidak merasa lelah ketika melakukan banyak ativitas gerak Tidak
4.20 Berat badan terus menurun Tidak
4.21 Mengalami tremor Tidak
4.22 Lumpuh Tidak
4.23 Memiliki pertumbuhan tubuh yang tidak sama dengan anak-anak lainnya (tubuh
kerdil/kretinisme atau terlalu besar) Tidak

4.24 Tidak dapat menggerakan tubuh tanpa merasa sakit Tidak

4.25 Tidak dapat menggerakkan tangan dan kakinya karena spastic (kekakuan gerak) Tidak
4.26 Kondisi otot hipoton (lemas) yang menyebabkan kaki datar, kesulitan berjalan dengan
tumit, berjinjit Tidak

4.27 Mengalami kesulitan ketika berlari dan meloncat Tidak

4.28 Tidak dapat berdiri menggunakan satu kaki tanpa jatuh Tidak
4.29 Mengalami kesulitan untuk menaiki tangga Tidak
4.30 Belum dapat makan dan minum sendiri Tidak
4.31 Belum dapat mandi sendiri Tidak
4.32 Belum dapat menggosok gigi sendiri Tidak
4.33 Belum dapat buang air (b.a.b/b.a.k) sendiri Tidak
4.34 Belum dapat berpakaian sendiri Tidak
 4.35 Belum dapat duduk dari posisi berbaring sendiri Tidak
4.36 Belum dapat bergerak sekitar rumah Tidak
4.37 Belum dapat bergerak sekitar kampung Tidak
4.38 Belum dapat mengusrus menstruasi sendiri (perempuan) Tidak
4.39 Tidak dapat menjaga kedekatan jarak secara fisik dengan lawan jenis Tidak
4.40 lainnya Tidak

5. DIMENSI KOGNISI

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak
*Ya/
NO Butir Pernyataan
Tidak
KETERANGAN

5.1 Kesulitan mengenal bentuk-bentuk ruang seperti lingkaran, segitiga, segiempat Tidak
5.2 Kesulitan mengenal warna Tidak
5.3 Kesulitan untuk mengenal konsep isi (banyak-sedikit) Tidak
5.4 Kesulitan untuk mengenal konsep arah (atas-bawah, samping) Tidak
5.5 Kesulitan untuk mengenal konsep ukuran (panjang-pendek, besar-kecil) Tidak
5.6 Kesulitan untuk menghitung jumlah benda Tidak
5.7 Kesulitan untuk mengenal angka Tidak
5.8 Kesulitan untuk mengenal huruf Tidak
5.9 Kesulitan untuk membaca dan menulis (bagi anak diatas usia 8 tahun) Tidak
5.10 Kesulitan untuk memahami isi dari bacaan (bagi anak diatas usia 8 tahun) Tidak
5.11 Kesulitan memahami soal penjumlahan dan pengurangan (bagi anak SD kelas 1
semester dua keatas) Tidak

5.12 Kesulitan untuk menyelesaikan tugas-tugas di sekolah Tidak

5.13 Kesulitan untuk menjawab pertanyaan saat ujian Tidak
5.14 Pemahaman Bahasa terbatas Tidak
5.15 Kurang dapat menerima instruksi (hanya dapat menerima instruksi sederhana) Tidak
5.16 Ekolalia (mengulang-ulang kata) Tidak
5.17 Seringkali mengalami kesulitan dalam memahami orang lain yang berbicara kepadanya
Tidak
 5.18 Seringkali mengalami kesulitan untuk mencari kata yang tepat ketika berbicara Tidak
5.19 Berbicara dengan artikulasi yang kurang jelas, cadel atau sengau Tidak
5.20 Cenderung mengikuti pilihan orang lain Tidak
5.21 Tidak dapat memutuskan sesuatu ketika ada dua pilihan Tidak
5.22 Kesulitan ketika harus memilih makanan atau pakaian yang ditawarkan Tidak
5.23 Kesulitan mempertimbangkan untung dan rugi sebelum membuat keputusan Tidak
5.24 Atensi kurang (hanya fokus pada satu objek) Tidak
5.25 Menunjukan perilaku mencontoh orang lain/orang didekatnya tanpa disertai
pemahaman (imitasi) Tidak

5.26 Berceloteh dengan Bahasa yang tidak dimengerti orang lain Tidak
5.27 Lainnya

6. DIMENSI PSIKOLOGIS

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak:
*Ya/
NO Butir Pernyataan Tidak KETERANGAN

6.1 Merasa rendah diri Tidak

6.2 Malu atau takut untuk bertemu orang lain Tidak
6.3 Merasa tidak berdaya atau pesimis Tidak
6.4 Mudah putus asa dan tidak mau mencoba kembali ketika mengalami kegagalan Tidak
6.5 Sering menyesali diri sendiri Tidak
6.6 Sering ingin bunuh diri Tidak
6.7 Merasa iri hati Tidak
6.8 Merasa curiga terhadap orang lain Tidak
6.9 Sering merasa was-was atau cemas Tidak
6.10 Takut melakukan kesalahan Tidak
6.11 Sering membenturkan kepala atau menghentakan kaki Tidak
6.12 Merusak barang atau menyakiti binatang ketika marah Tidak
6.13 Cenderung murung dan penyendiri Tidak
6.14 Sering merasa sedih atau marah ketika teringat kondisi tubuhnya Tidak
 6.15 Sering melukai diri sendiri ketika marah Tidak
6.16 Lainnya

7. DIMENSI SOSIAL

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak:
*Ya/
NO Butir Pernyataan Tidak KETERANGAN

7.1 Sulit menerima kekalahan Tidak

7.2 Mau menang sendiri Tidak
7.3 Menunjukan perilaku tantrum ketika keinginannya tidak terpenuhi Tidak
7.4 Sangat bergantung pada pengasuh/orang terdekatnya Tidak
7.5 Mencari perhatian orang lain Tidak
7.6 Tidak memiliki orang yang lekat (attached) dengannya Tidak
7.7 Mengganggu orang lain disekitarnya Tidak
7.8 Tidak mengetahui apa yang orang lain harapkan kepadanya Tidak
7.9 Tidak mengetahui alasan mengapa sesuatu dilarang Tidak
7.10 Patuh terhadap aturan walaupun tidak memahami alasannya Tidak
7.11 Tidak patuh menerima perintah orang terdekat/orang lain Tidak
7.12 Sulit mendengarkan pendapat orang lain Ya
7.13 Kurang memahami perasaan orang lain ketika berbicara dengannya Tidak
7.14 Membutuhkan waktu lama untuk dapat berinteraksi atau bermain dengan teman baru Tidak
7.15 Merasa asing di keramaian dan lingkungan baru Tidak
7.16 Tdak dapat mempercayai orang Tidak
7.17 Jarang memulai percakapan terlebih dahulu Tidak
7.18 Tidak memiliki teman sejak 2 tahun terakhir Tidak
7.19 Tidak memiliki cita-cita yang sama selama 1 tahun terakhir Tidak
7.20 Tidak memiliki keyakinan untuk mencapai cita-cita Tidak
7.21 Sangat terpengaruh oleh pendapat orang lain Tidak
7.22 Tidak mengetahui apa yang disukainya Tidak
7.23 Belum mengetahui kekuatan dan kelemahan dirinya Tidak
 7.24 Menyendiri Tidak
7.25 Dijauhi teman Tidak
7.26 Mudah tersinggung Ya
7.27 Menghindari kontak mata dengan orang lain Tidak
7.28 Serin bertentangan dengan orang lain Ya
7.29 Menyakiti orang lain secara fisik maupun kata-kata Ya
7.30 Cenderung reaktif terhadap rangsang dari luar tanpa didasari pemikiran reflektif dan Tidak
koreksi diri (impulsif)
7.31 Lainnya

8. DIMENSI SPIRITUAL

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak:
*Ya/
NO Butir Pernyataan Tidak KETERANGAN

8.1 Sering merasa marah kepada Tuhan dengan kondisi dirinya Tidak
8.2 Meragukan keberadaan Tuhan Tidak
8.3 Tidak merasa memiliki kewajiban menyembah Tuhan Tidak
8.4 Merasa memperoleh kutukan Tuhan Tidak
8.5 Belum mengetahui cara berdoa Tidak
8.6 Belum bergabung dengan aktivitas keagamaan tertentu Tidak
8.7 Jarang mengunjungi tempat ibadah untuk melakukan ibadah rutin maupun hari besar Tidak
keagamaan
8.8 Belum mengetahui apa yang mengakibatkan dosa dalam agama yang dianut Tidak
8.9 Belum menjalankan ritual harian agama Tidak
8.10 Belum memiliki akses yang cukup mudah menuju tempat ibadah untuk menjalankan Tidak
ritual agamanya
8.11 Belum mampu memaafkan orang lain yang menyakiti dirinya Tidak
8.12 Tidak mempercayai situasi yang dialami akan membawa harapan yang lebih baik Tidak
8.13 Lainnya

9. MINAT DAN POTENSI ANAK DENGAN DISABILITAS

MINAT POTENSI YANG DIMILIKI

9. PERLINDUNGAN ANAK DENGAN DISABILITAS

Apakah terdapat indikasi berikut (dapat dipilih lebih dari 1)

✘ Kekerasan sexual Deskripsi

✘ Kekerasan emosi/psikologis

✘ Kekerasan fisik

✘ Penolakan

✘ Eksploitasi

10. KESIMPULAN ASESMEN

Berdasarkan informasi di atas, anak dengan disabilitas ini mengalami masalah:

Kesimpulan Asesmen

11. KEBUTUHAN UTAMA ANAK DENGAN DISABILITAS

penilaian tim asesmen/mentor :

Kebutuhan Utama