LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN O

(CITO)

KODE PUSKESMAS : _______

PUSKESMAS :TEMBO
KECAMATAN : GUMU
KABUPATEN :JEMBER
PROPINSI : JAWA

No. No. NAMA STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOK

SATUAN
URUT KODE OBAT AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT.
1 2 3 4 5 6 7 ( 5+6 ) 8 9 ( 7-8 ) 10

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang melaporkan/meminta

Kepala Instalasi Farmasi Sie Penyimpanan & Penyaluran Kepala Puskesmas
Kabupaten Jember IFK Jember Tembokrejo

dr Vivi Agus Setya Ningrum

NIP. NIP. NIP. 19900810 201903 2 012
MBAR PERMINTAAN OBAT
O)

BULAN : September
TAHUN : 2019
MASUK TGL. : ________________

PERMIN PEMBERIAN
KET.
TAAN DAK BPJS PROG LAIN-2 TOTAL
11 ( 8+Bln lalu ) 12 13 14 15 16 17

Tembokrejo, ... September 2019

Yang melaporkan/meminta Yang menerima

Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas
Tembokrejo

dr Vivi Agus Setya Ningrum Sigit Ari Susandi, A.Md.Farm

NIP. 19900810 201903 2 012 NIP. 19850329 2019 03 1 007