Lampiran 1

1
 Lampiran 2
USULAN TENAGA KESEHATAN DAN NON KESEHATAN

KEKURANGAN
NO JENIS TENAGA KEBUTUHAN KETERSEDIAAN KETERANGAN
TENAGA
1 DOKTER
2 DOKTER GIGI
3 PERAWAT
4 PERAWAT GIGI
5 BIDAN
6 SANITARIAN
7 NUTRISIONIS
TENAGA KESEHATAN
8
MASYARAKAT
AHLI TEKNOLOGI
9 LABORATORIUM
MEDIK
TENAGA
10
KEFARMASIAN
TENAGA
11
ADMINISTRASI
12 REKAM MEDIK
13 PENGEMUDI
TENAGA
14 KASAR/CUCI/BERSIH-
BERSIH
15 PENJAGA MALAM

JUMLAH

Kepala UPT Puskesmas Tunjungan

ANTON SUWOTO,S.Kep,Ners.MM
NIP. 19600419 199103 1 004

2
 Lampiran 3

NAMA
TEMPAT
TANGGAL
NAMA PELATIHAN

HASIL PELATIHAN

FORMAT BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tunjungan Pelaksana

ANTON SUWOTO,S.Kep.Ners.MM ...............................

NIP. 19600419 199103 1 004

Lampiran 4

Judul SPO

No. Dok :

3
 No. Revisi :
SPO
Tgl. Terbit :

U Halaman :
PTD
Puskesmas
Tunjungan
Ditetapkan Tanda Tangan :
Kepala UPTD Puskesmas ANTON SUWOTO,S.Kep.Ner
Tunjungan NIP. 19690419 199103 1 00
CONTOH FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur

6. Unit Terkait
7.Dokumen
Terkait

8. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

Lampiran 6
FORMAT LAPORAN-LAPORAN
A. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

NO INDIKATOR SPM TARGET

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K4)
2 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh Nakes yang
memiliki kompetensi kebidanan
4 Cakupan Pelayanan Nifas
4
 5 Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang ditangani
6 Cakupan kunjungan bayi
7 Cakupan Desa/Kel Universal Child Immunization (UCI)
8 Cakupan Pelayanan anak balita
9 Cakupan balita gizi buruk yang mendapat perawatan
10 Cakupan pemberian MP ASI pada anak 6-24 bulan dari
keluarga miskin
11 Cakupan penjaringan Kesehatan siswa
a. SD/MI
b. SMP/MTS
c. SMA dan sederajat
12 Cakupan Peserta KB Aktif
13 Cakupan penemuan dan penanganan Penderita
Penyakit TB
14 Cakupan Desa Siaga Aktif :
a. Strata Pratama
b. Strata Madya
c. Strata Purnama
d. Strata Mandiri
15 Pelaksanaan Minilokakarya

Langkah-langkah perencanaan pengelolaan Sumber Daya

Manusia yang dilakukan oleh puskesmas mencakup hal-hal sebagai
berikut :
a. Identifikasi masalah
Identifikasi masalah dilakukan :
1. Berdasarkan analisis beban kerja
2. Berdasarkan jumlah pelayanan yang diselenggarakan di
puskesmas.
3. Berdasarkan jumlah penduduk dan penyebarannya
4. Berdasarkan karakteristik wilayah kerja
5. Berdasarkan luas wilayah kerja
6. Berdasarkan ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama lainnya di wilayah kerja
7. Berdasarkan pembagian waktu kerja

ANALISA KEBUTUHAN SUMBER DAYA MANUSIA DI

PUSKESMAS TUNJUNGAN

NO JENIS SDM KETENTUA KETENT KEADAAN ANALIS TINDAK LANJUT

N UAN SDM A
PERMENK BEBAN PUSKESM KEKUR
ES NO 75 KERJA ASAAT INI ANGAN
TH 2014
1. Dokter umum 1 2
5
1. doDokter gigi 1 1
Perawat gigi 5 1 4 Mengajukan usulan ke
Dinas Kesehatan
Bidan 4 20
Perawat 5 13
Tenaga 2 0 1 Mengajukan usulan ke
Kesehatan Dinas Kesehatan
Masyarakat
Tenaga 1 1
kesehatan
lingkungan
Gizi 1 1
Farmasi 1 1
Rekam Medik 1 1
Laboratorium 1 2
Administrasi 3 2 1 Mengajukan usulan ke
Dinas Kesehatan
Pekarya 2 3

6
Pedoman Keuangan UPT Puskesmas Tunjungan Page 7