HIMPUNAN MAHASISWA KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA

Sekretariat : Jl.Cilolohan No.35 Telp (0265) 340186 Tasikmalaya 46115

FORMULIR PENDAFTARAN OPEN RECUITMENT

PANITIA SEMINAR INTERNASIONAL 2019
Nama Lengkap :

NIM :

Jurusan / Prodi/Tingkat :

Jenis Kelamin :L/P

Alamat :

No Telp :

Pengalaman Kepanitian / Organisasi :

NO. JABATAN ACARA ORGANISASI TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.

Alasan Mengikuti Kepanitian dan Kontribusi apa yang diberikan kepada kepanitian Seminar
Internasional 2019 :

Pilihan Divisi Kepanitian di Seminar Internasional 2019 : ............................................................

*Apabila jabatan yang didapatkan tidak sesuai dengan pilihan di atas kami tetap siap
menjalankannya.

Tasikmalaya,.......................... 2019

Saya yang Menyatakan

(...................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan Dibawah ini :

Nama :

Tugas / Jabatan :

Jurusan : Kebidanan Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Dengan Ini Menyatakan :

 Sanggup menjalankan Tugas sebagai panitia Seminar Internasional Kebidanan Tahun 2019
dengan penuh tanggung jawab.
 Apabila jabatan yang didapatkan tidak sesuai dengan pilihan di atas kami tetap siap
menjalankannya.
 Apabila dikemudian hari saya melanggar dan tidak melaksanakan kewajiban saya sebagai
panitia saya siap di keluarkan dari kepanitian.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya , ...................................2019

Mengetahui

Ketua Pelaksana Seminar Internasional Saya yang menyatakan

Rose Setiasih (.....................................)

NIM.P2.06.24.5.17.036