PEDOMAN MUTU

UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT)

PUSKESMAS KECAMATAN TAPOS
Jl. Raya Tapos No. 85 Rt.02/12 Kel. Tapos, Kec. Tapos–Kota Depok
Telp. 021-8762908

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 3
A. Latar Belakang .................................................................................................... 3
B. Ruang Lingkup .................................................................................................... 10
C. Tujuan ................................................................................................................. 11
D. Landasan Hukum Dan Acuan .............................................................................. 11

2
 E. Istilah Dan Difinisi ................................................................................................ 11

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

....................................................................................................................................... 11
A. Persyaratan Umum.............................................................................................. 11
B. Pengendalian Dokumen ...................................................................................... 11
C. Pengendalian Rekam Implementasi .................................................................... 16

BAB III TANGGUNG JAWAB PROGRAM MANAJEMEN ............................................... 17

A. Komitmen Manajemen......................................................................................... 17
B. Fokus Pada sasarab/Pasien ................................................................................ 17
C. Kebijkan Mutu...................................................................................................... 17
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu . 17
E. Tanggung Jawab , Wewenang Dan Komunikasi.................................................. 18
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu .......................... 18
G. Komunikasi .......................................................................................................... 19

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN .................................................................................. 20

A. Umum.................................................................................................................. 20
B. Masukan Tinjauan Manajemen ............................................................................ 22
C. Keluaran Tinjauan Manajemen ............................................................................ 24

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ........................................................................... 25

A. Pengelolaan Sumber Daya .................................................................................. 25
1. Ketersediaan Sumber Daya ................................................................................. 25
2. Sumber Daya Manusia ........................................................................................ 25
3. Infrastruktur/ Sarana Kerja................................................................................... 26
4. Lingkungan Kerja ................................................................................................ 26

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ................................................................ 27

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) ................................... 27
B. Pelayanan Klinis ( UKP) ...................................................................................... 35

BAB III PENUTUP .......................................................................................................... 39

DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu ............................................................................................ 4
Tabel 1.2 Jumlah Posbindu ............................................................................................. 4
Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan.............................................................................. 5
Tabel 1.4 Jumlah Sarana Tranportasi, Komunikasi Dan Promkes ................................... 5

DAFTAR GAMBAR

3
Gambar 1.1 Struktur Organisasi ...................................................................................... 7

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Tapos
a. Gambaran Umum PuskesmasTapos
1) Kondisi Geografis
a) Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya, Puskesmas Tapos berada didalam kota
depok yaitu Pemerintahan kota Depok provinsi Jawa barat. Semua
wilayah bisa ditempuh dengan jalur darat. Batas wilayah kerja
Puskesmas Tapos adalah sebagai berikut :
(1) Sebelah Utara :Berbatasan dengan kelurahan sukatani
(wilayah puskesmas sukatani)
(2) Sebelah Timur : Berbatasan dengan kabupaten bekasi
(3) Sebelah Selatan: Berbatasan dengan kelurahan cimpaeun
(wilayah puskesmas cimpaeun)
(4) Sebelah Barat : Berbatasan dengan kelurahan sukamaju baru
(wilayah puskesmas sukatani)

b) Luas Wilayah
Secara administrasi pemerintahan, Luas wilayah Kerja
Puskesmas Tapos ±6,39Km² . Wilayah Puskesmas Tapos terbagi
menjadi dua wilayah setingkat kelurahan/desa yaitu :
(1) Kelurahan Tapos
(2) Kelurahan Leuwinanggung

2) Kependudukan
Penduduk Dan Jumlah Rumah Tangga,
Di Kelurahan Tapos dan Kelurahan Leuwinanggung
Tahun 2010-2016
Tabel 1.1
Rata-Rata
Jumlah
Jumlah Jiwa /
Tahun Rumah
Penduduk Rumah
Tangga
Tangga
(1) (2) (3) (4)

5
 2010 24.172 5.283 4,58
2011 26.445 6.387 4,14
2012 27.669 7.170 3,86
2013 28.609 4.760 6,01
2014 29.766 4.805 6,19
2015 30.710 6.049 5,08
2016 31.785 5.960 4,89
Sumber : Proyeksi Penduduk
3) Sosial Ekonomi
a) Pendidikan

b) Mata Pencaharian Penduduk

Sebagaian besar penduduk di wilayah kerja Puskesmas Tapos
berprofesi sebagai Pertanian (50%), Pedagang (40%), Pegawai
Negeri/buruh (10%).
c) Agama
Sebagian besar penduduk yang berada di wilayah kerja Puskesmas
Tapos merupakan pemeluk agama Islam.

4) Data Umum Puskesmas Tapos

a) Unit Kegiatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
(1) Posyandu
Dengan jumlah Posyandu di kelurahan tapos sebanyak19 buah,
Posyandu didistribusikan berdasarkan kriteria posyandu, sebagai
berikut :
Tabel 1.2 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas
Tapos
No. RW Nama Posyandu
1. 01 Melati 1
2. 02 Anggrek
3. 03 Sedap malam
4. 04 Melati 4
5. 05 Aster 5
6. 06 Dahlia
7. 07 Seroja
8. 09 Mawar 9
9. 10 Nusa indah
10. 11 Sakura
11. 12 Mawar 12
12. 13 Matahari
13. 14 Orchid
14. 16 Cempaka
15. 17 Tulip
16. 18 Asoka
17. 19 Bugenvil

6
 18. 20 Cempaka
Sumber : Data Primer

Tabel 1.3 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas

Leuwinanggung
No. RW Nama Posyandu
1. 01 Melati
2. 01 Tulip
3. 02 Kemuning A
4. 02 Kemuning B
5. 03 Teratai
6. 04 Nusa indah
7. 05 Seroja
8. 06 Mawar
9. 07 Dahlia
10. 08 Cempaka
11. 09 Sedap malam
12. 10 Anggrek
13. 11 Wijaya kusuma
Sumber : Data Primer

(2) Posbindu Lansia

Puskesmas Tapos memiliki tiga Posbindu Lansia, yaitu :
Tabel 1.2 Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas
Tapos
No. RW NAMA POSBINDU
1 RW 01 MELATI
2 RW 02 ANGGREK
3 RW 03 SEDAP MALAM
4 RW 04 MELATI 4
5 RW 05 ASTER
6 RW 09 MAWAR
7 RW 10 NUSA INDAH
8 RW 11 SAKURA
9 RW 13 MATAHARI
10 RW 17 TULIP
11 RW 18 BOUGENVILE

Sumber : Data Primer

Tabel 1.2 Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas
Leuwinanggung
No. RW NAMA POSBINDU
1 RW 01 MELATI
2 RW 01 TULIP
3 RW 02 KEMUNING A, KEMUNING B
4 RW 03 TERATAI
5 RW 04 NUSA INDAH
6 RW 05 SEROJA
7 RW 06 MAWAR
8 RW 07 DAHLIA

7
 9 RW 08 CEMPAKA
10 RW 09 SEDAP MALAM
11 RW 10 ANGGREK
12 RW 11 WIJAYA KUSUMA

(3) Kelurahan Siaga

Terdapat 2 Kelurahan Siaga di Wilayah Puskesmas Tapos pada
Tahun 2016.

b) Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk : 1 buah
(2) Puskesmas jejaring : 5 buah
- Puskesmas Sukatani
- Puskesmas Cimpaeun
- Puskesmas Cilangkap
- Puskesmas Jatijajar
- Puskesmas Sukamaju Baru

c) Tenaga Puskesmas Tapos

Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Tapos yang
Aktif
No. Bidang Keahlian PNS Non PNS Jumlah
1 Dokter Umum 4 2 6
2 Dokter Gigi 1 0 1
3 SKM 1 0 1
4 Perawat S1/Ners 1 0 1
5 Perawat DIII 2 3 5
6 Perawat SPK 1 0 1
7 Perawat Gigi DIII 0 0 0
8 Perawat Gigi SPRG 1 0 1
9 Bidan DIII 5 7 12
10 Bidan DI 0 0 0
Analis
11 1 2 3
KesehatanDIII
13 Ahli Gizi 1 0 1
14 Asisten Apoteker 0 3 3
15 Apoteker 1 0 1
16 Pekarya Kesehatan 0 0 0
17 Rekam Medis 0 0 0
18 Administrasi Umum 0 3 3
19 Sanitarian 1 0 1
Administrasi
20 pendaftaran dan 0 5 5
rekam medis
21 Petugas kebersihan 0 4 4
22 Petugas Keamanan 0 2 2
23 Juru masak 0 1 1
Pengelola
24 0 1 1
akuntansi

8
 25 Pengemudi 0 2 2
JUMLAH 20 35 55
Sumber : Data Primer

d) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 1.4. Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan
PromosiKesehatan Puskesmas Tapos
No. Sarana Jumlah (Unit)
1 Ambulance 3
2 Sepeda Motor 2
3 Telepon 2
4 Komputer 18
5 Laptop 6
6 LCD Proyektor 2
7 Screen 1
8 Sound System 4
9 Tape Recorder 1
10 Sterilisator 4
11 Incinerator -
JUMLAH 43
Sumber : Data Primer
b. Visi dan Misi Puskesmas Tapos
Visi Puskesmas Tapos:
“Terwujudnya masyarakat kecamatan Tapos yang sehat dan mandiri melalui
pelayanan yang berkualitas”.

Misi Puskesmas Tapos :

1. Meningkatkan kualitas pelayanan puskesmas yang menyeluruh,
2. Mengembangkan sumber daya manusia (SDM) yang profesional dan religius,
3. Meningkatkan promosi kesehatan dan kualitas layanan yang ber PHBS,
4. Meningkatkan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, merata dan
terjangkau.

9
10
c. Struktur Organisasi Puskesmas Tapos
Gambar 1.1
Struktur Organisasi Puskesmas Tapos
Kepala Puskesmas

Dr. Mamik Juniarti

Kasubag Tata Usaha

Wachyu N Eka, SKM

Simpus Kepegawaian Rumah Tangga Keuangan

Hilmar Sinaga,AMK Wachyu N. Eka, SKM Maya N Sari, AMAK Atiq Hadiqoh,AMKeb

Penanggung Jawab UKM

Penanggung Jawab UKP, Kefarmasian Penanggung Jawab Jaringan
Herawati, AMG dan Laboratorium Pelayanan puskesmas dan
Jejaring pelayanan Kesehatan
Dr. Rahma Lanni
UKM Essensial dan UKM Pengembangan Ai Nurhaidah, AMKeb
Perkesmas Pelayanan Pemeriksaan Umum
Surveilans, Diare,
P2P Pelayanan Kes. Jiwa Dr. Rahma Lanni
ISPA, W2, STP Bidan Kelurahan
Promosi Kesehatan Ns. Kanti Rahayu, S.Kep Dr. Shella Sukova Pelayanan Kesehatan Gigi dan Alia Devina, AMKeb
Mulut
Fithri J Adnan, Amd.Kep Pelayanan Kes. Indera
Imunisasi, Kusta Drg. Rizky Andriani Alimy
Jejaring Fasilitas
Gizi Masyarakat Martiani Dr. Surya Desnatalina
Pelayanan Gizi yang bersifat UKP Pelayanan Kesehatan
Herawati, AMG Pelayanan UKGMD Junaidi
Filariasis Herawati, AMG
Kesehatan Lingkungan Dr. Surya Desnatalina Nurhaidah
Pelayanan Persalinan
Junaidi DBD Pelayanan Kes. Kerja
Dr. Surya Desnatalina
Junaidi Hilmar Sinaga, AMK
KIA – KB
Pelayanan MTBS/ Kes. Anak
Ai Nurhaidah, AMKeb HIV/AIDS, IMS Pelayanan Kes. Olahraga Dr. Resma Yunita
Fifi Damayanti, AMKeb
Nurhaidah
Pelayanan KIA-KB yg bersifat UKP
PTM, Zoonosis Pelayanan Kes. Lansia Ai Nurhaidah, AMKeb
Fithri J Adnan, Amd.Kep
Anggerta Amalia, AMKeb Pelayanan Kefarmasian

Diyan Trisnawati, S.Si, Apt

Perkesmas
Ns. Kanti Rahayu, S.Kep Pelayanan Laboratorium 11
Maya Nurma Sari, AMAK
 Gambar 1.1
Struktur Organisasi Puskesmas Tapos

d. Motto Puskesmas Tapos

e. Tata Nilai Puskesmas Tapos

Terampil
Amanah
Profesional
Orientasi Pasien
Senyum, salam, sapa, sopan dan santun

2. Kebijakan Mutu
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan puskesmas Tapos
berkomitmen untuk selalu melakukan peningkatan mutu pelayanan kesehatan
secara berkelanjutan dengan berpijak pada peraturan perundang- undangan yang
berlaku, dengan cara
1. Meningkatkan kompetensi SDM
2. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
3. Memberikan pelayanan yang ramah, berkualitas, profesional dan aman
4. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Meliputi : P2P, Kesehatan Lingkungan, Promosi Kesehatan, Gizi, Perkesmas,
KIA/KB yang bersifat UKM dan kegiatan UKM Pengembangan lainnya.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan( Pelayanan Klinis ) meliputi :
1) Pendaftaran
2) Unit Pelayanan Klinis ( Pelayanan pemeriksaan umum, PelayananMTBS, ,
Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan
Persalinan 24 jam, Pelayanan Imunisasi, Klinik Sanitasi, Konseling Gizi)
3) Unit Pelayanan penunjang ( Farmasi, Laboratorium dan ambulan)

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan SDM),
sarana prasarana, sumber dana, proses pelayanan yang meliputi dari upaya kesehatan

12
 masyarakat yang meliputi Upaya Promosi Kesehatan, Upaya P2M, Upaya Perbaikan
Gizi Masyarakat, Upaya KIA & KB, Upaya Kesehatan Lingkungan, dan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran dan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Puskesmas Kecamatan Tapos.

D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Landasan Hukum :
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
10. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
11. Permenkes No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Praktek Dokter Umum/ Praktek Dokter Gigi
12. Acuan :
a. Standar Akreditasi Puskesmas Tahun 2014
b. Sistem Manajemen Mutu - Persyaratan ISO 9001:2008

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen : informasi dan media pendukungnya
2. Efektivitas : tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang direncanakan
3. Efisiensi : hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang dipakai
4. Kebijakan Mutu : maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi yang
terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh pemimpin puncak.
5. Kepuasan Pelanggan : persepsi pelanggan tentang derajat telah dipenuhinya
persyaratan pelanggan

13
6. Koreksi : tindakan meghilangkan ketidaksesuain yang ditemukan
7. Pelanggan : orang yang menerima produk
8. Pedoman Mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu suatu
organisasi
9. Perencanaan Mutu : bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke penetapan
sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber daya terkait yang
diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana : sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan untuk
mengoperasikan sebuah organisasi.
11. Proses : kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang mengubah
masukan menjadi keluaran.
12. Rekaman : dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan
13. Rencana Mutu : dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang diperlukan,
harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek, produk, proses atau
kontrak tertentu
14. Sasaran Mutu : sesuatu yang ingin dicapai , atau dituju, berkaitan dengan mutu.
15. Sistem Manajemen Mutu : sistem manajemen untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi dalam hal mutu
16. Sistem Pelayanan : sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan rawat
jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi persyaratan pasien
dan peraturan perundang-undangan
17. Tindakan Korektif : tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
18. Tindakan Preventif : tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki

14
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Kelaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melakukan tugas dan
fungsi dalam berbagai bidang kegiatan di lingkungan puskesmas. Salah satu komponen
penting dalam kelaksanaan adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi dokumen, kop dokumen, penomoran, kearsipan dan pengendalian dokumen.

Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/ organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.Secara garis besar dokumen dibagi menjadi dua bagian yaitu dokumen internal
dan dokumen eksternal.Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen
internal tersebut berupa Surat-surat, Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.

Pedoman ini dibuat agar para pemangku kepentingan di lingkungan Puskesmas memiliki
acuan yang jelas sehingga memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun
Pedoman Penyusunan Dokumen.

B. Pengendalian Dokumen

A. Penomoran
1. Penomoran Kebijakan (Surat Keputusan)
Pola penomoran Kebijakan Kepala Puskesmas
Kode Surat/ SK / Nomor Surat/ UPT PKM TAPOS / Bulan / Tahun

Tahun dikeluarkan
dokumen

Bulan dikeluarkan
dokumen

Nama FKTP

Penomoran surat sesuai dengan Urutan pada

Buku Kendali Surat

Singkatan dari Surat Keputusan

15

Kode Surat sesuai dengan Pedoman Tata

Kearsipan di Daerah
2. Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)
Pola Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)
Nomor Surat / SOP / Bulan / Tahun

Tahun dikeluarkan dokumen

Bulan dikeluarkan dokumen

Singkatan dari Standar Operasional Prosedur

Penomoran surat sesuai dengan Urutan pada

Buku Kendali Surat

3. Penomoran Surat Masuk

Pada penomoran surat masuk di lingkungan UPT Puskesmas Kecamatan Tapos ,
surat masuk dituliskan dengan buku kendali surat masuk dengan dilampirkan Kartu
Kendali/ Lembar Disposisi berupa :

UPT Puskesmas Kecamatan Tapos

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Perihal :
Tanggal Surat : Nomor Surat :
Nomor Agenda :
Isi Ringkas :

Diteruskan Kepada :
Disposisi/ Instruksi/ Informasi :

Tanda Tangan/Paraf
Depok,

(................................)

16
 Cara pengisian lembar disposisi

1 Kolom surat dari : Diisikan asal dokumen;

2 Kolom diterima tanggal
3 Kolom tanggal surat
4 Kolom nomor agenda
5 Kolom nomor surat
6 Kolom diteruskan
7 Kolom tanda tangan atau
paraf, tanggal bulan dan
Tahun pembuatan
: Diisikan tanggal dokumen diterima;
: Diisikan tanggal dokumen;
: Diisikan kode klasifikasi dan nomor urut;
: Diisikan nomor dokumen;
: Diisikan nama pejabat yang akan diberikan
disposisi;
: Diisikan tanda tangan pejabat yang membuat
disposisi dan tanggalnya

4. Penomoran Surat Keluar

Pola penomoran surat-surat
Kode Surat/ Nomor Surat – UPT PKM Kec. Tapos

Nama FKTP

Penomoran surat sesuai dengan Urutan pada

Buku Kendali Surat

Kode Surat sesuai dengan Pedoman Tata

Kearsipan di Daerah

B. Pengarsipan Dokumen
1. Penyusunan
a) Penarikan dokumen akan dilakukan apabiila dokumen adalah dokumen yang
sudah diganti
b) Dokumen diarsipkan dan diberi stempel/ cap dengan kata “KADALUWARSA”
dengan masa penyimpanan selama kurang lebih selama 2 tahun
c) Pemusnahan dokumen diatur sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
2. Pengendalian Rekaman
a) Semua rekaman harus mudah dibaca dengan jelas dan diberi judul yang
sesuai untuk mengidentifikasinya dengan produk atau proses yang
bersangkutan

17
 b) Semua rekaman yang diperlukan harus dipelihara dengan baik, dengan
mengatur pemberian identifikasi, penandaan lokasi dan acuan masa simpan
c) Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara lain
peraturan pemerintah dan jenis rekaman
d) Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang ditunjuk harus
menentukan apa tindakan yang harus diambil
3. Kop Dokumen
Kop dokumen UPT Puskesmas Kecamatan Tapos memuat sebutan Pemerintah
Kota Depok, nama UPT Puskesmas Kecamatan Tapos, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos
4. Perubahan dan Pencabutan
a) Perubahan dan pencabutan dokumen sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Kepala Puskesmas ini dilakukan dengan bentuk dan susunan
dokumen yang sejenis.
b) Pejabat yang menandatangani dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat
diatasnya.
5. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesment digunakan
sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi
yang sudah ada di Puskesmas.Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan dokumen
Kepala Subag Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, Penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/ tim akreditasi
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen
adalah
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,

18
 (3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda tangani
oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Tapos
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Perencanaan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/ tim akreditasi
sebagai Petugas Pengendalian Dokumen.
Petugas tersebut bertanggungg jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Kebijaka tentang pemberian nomor sesuai dengan naskah yang
dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti naskah puskesmas, atau ketentuan
penomoran
d) Pemberia nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Perencanaan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) cara Pendistribusian Dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian usaha Puskesmas sesuai pedoman naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seuruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

19
 6. Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpen di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
atau Bagian Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
diorganisasi tersebut tentang cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam pedoman/ naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian usaha
sehinggandi unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar
secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

6. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Can/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Can/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.

20
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan Puskesmas Tapos, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, penanggung jawab Upaya Kesehatan
Perorangan, dan seluruh Staff Puskesmas Tapos bertanggung jawab untuk
melaksanakan semua ketentuan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Tapos dilakukan dengan berorientasi
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh Staff Puskesmas Tapos berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang mengacu padastandar kinerja/standar pelayanan minimal yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kota Depok yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan
indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang telah
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja UKP dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Kinerja dan perilaku SDMpemberi layanan klinis
4. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD, KPC, KNC)
6. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
7. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab
9. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
10. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)

21
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem
manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna memenuhi
harapan pelanggan :
a. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Tapos diatur dalam Peraturan
Walikota Depok Nomor 19 Tahun 2010 tentang Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Mayarakat Kecamatan Tapos Pada Dinas Kesehatan dan Keputusan
Walikota Depok Nomor 903/347/Kptsn/Dinkes tanggal 13 Desember 2016, tentang
Penetapan Pejabat Pengelola Badan Layanan Umum Daerah Pada 11 Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas Kecamatan Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota
Depok, Lampiran III Rincian Tugas Badan Layananan Umum Daerah (BLUD) Pada
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Kecamatan di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kota Depok, menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber
daya manusia untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan finansial
Puskesmas
c. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tapos maka:
Ketua Pokja UKM dan UKP berwenang menetapkan, memverifikasi dan
mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen Mutu
Ketua PokjaUKM dan UKP / Penanggung Jawab Program/unit / dan seluruh
karyawan dapat memprakarsai pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan
ketidak sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang
berkaitan dengan penerapan sistem manajemen mutu

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Pimpinan Puskesmas Tapos menunjuk seorang penanggung jawab manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas Tapos yang meliputi :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada Pimpinan Puskesmas mengenai sistem manajemen mutu
berjalan sesuai yang diharapkan.
3. Memastikan kesadaran seluruh Staff Puskesmas Tapos terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan/pasien
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.

22
G. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya minibulanan ,briefing pagi ,
diskusi dan koordinasi, Telepon,whatapp group, memo/Disposisi, email.

2. Eksternal

Dilakukan dengan cara lokakarya mini triwulan, penempatan kotak saran, facebook,
instagram, telepon, MMK (Musyawarah Masyarakat Kelurahan).

23
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.Rapat tinjauan Manajemen adalah
proses evaluasi di Puskesmas Tapos terhadap kesesuaian dan efektivitas penerapan
system manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak
yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

2. Tujuan
Tujuan dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk melakukan
perbaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja, serta
operasionalisasi system manajemen mutu dan system pelayanan dalam memberikan
pelayanan dan produk kepada pelanggan/masyarakat yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Tapos. Kemudian permasalahan tersebut dibahas dan ditindaklanjuti. Keberhasilan Rapat
Tinjauan Manajemen ini tergantung pada komitmen untuk melakukan perubahan-perubahan
dan perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan
dalampertemuan.

3. Karakteristik Rapat Tinjauan Manajemen

Adapun karakterisitik Rapat Tinjauan Manajemen di Puskesmas Tapos sebagai
berikut:
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam
pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan, undangan, daftar hadir,
notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan system manajemen mutu dan dampaknya pada mutu
dan kinerja.
f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada system manajemen
mutu maupun system pelayanan.
g. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventifmaupun perubahan pada system manajemen mutu maupun system pelayanan.
Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di Puskesmas
direkomendasikan ke Dinkes atau ke tingkat lain yang lebih tinggi.
h. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya dan diputuskan
oleh Pimpinan Puskesmas.

24
 i. Rapat tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan tindaklanjut
Rapat tinjauan manajemensebelumnya yang belum terselesaikan.

4. TanggungJawab
a. Pimpinan Puskesmas Tapos
1) Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memberikan saran -saran perbaikan untuk peningkatan sistem manajemen mutu.
3) Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen
b. Wakil Manajemen MutuPuskesmas Tapos
1) Memimpin Rapat Tinjauan Puskesmas
2) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
3) Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/
pelanggan.
c. Koordinator pelayananan Klinis, Administrasi Manajemen/ Koordinator TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana, menindaklanjuti hasil keputusan
Rapat Tinjauan Manajemen.
5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
Adapun langkah-langkah Rapat tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
a. Wakil manajemen mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan rapat ttinjauan
manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, dan siapa-saja yang akan diundang
b. Wakil manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Wakil manajemen mutu memimpin rapat tinjauan manajemen
d. Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat
e. Wakil manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah pertemuan tinjauan
manajemen
f. Wakil manajemenmutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu

6. Kebijakan
Pimpinan Puskesmas Tapos menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemensekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara : Menetapkan,menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

a. Memastikan masukan dari tinjauan manajeme nsebagai Agenda Rapat meliputi :

1) Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan, pengukuran dan penilaian terhadap

25
 fakta) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas
penggalian nilai atau manfaat dengan menggunakan instrumen audit internal.

2) Umpanbalikpelanggan
Umpan balikpelanggansecarapenyampaian secara langsung berisi keluhan, kritik,
dan saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran hasil survei indeks kepuasan
pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan lintas sektor yang dicatat dalam buku
rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan.

3) Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman mutu,
panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan kriteria. Hasil pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan/ masyarakat serta
mengutamakan keselamatan pasien.

4) Pencapaian Sasaran Mutu

Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah ditetapkan dalam sasaran
mutu di masing-masing pelayanan baik UKM maupun pelayanan klinis

5) Status tindakan koreksi danpencegahan yang dilakukan

a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target indikator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerjayang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan dilakukan
perbaikan secara berkesinambungan.

6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya

Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak dapat
diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut dirujuk ke Dinas
Kesehatan Kota Depok dan stakeholder terkait.

7) Perubahan terhadap KebijakanMutu

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasaran mutu adalah semua
karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/ masyarakat. Perubahan dilakukan
bilamana ada perbaikan dari kebijakan dan sasaran mutu yang lampau.

8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/ SistemPelayanan

Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan dampak
terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila diperlukan perubahan dilakukan
perbaikan terhadap sistem manajemen mutu tersebut.

26
C. KELUARANTINJAUANMANAJEMEN
meliputi :
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di Puskesmas Tapos menjad ilebih
baik.
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalampelayanan tidak
terulang kembali.
3) Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan upaya perbaikan
seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya lainnya yang tidak terselesaikan
di Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan Kota Depok.

27
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENGELOLAAN SUMBERDAYA

Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka Puskesmas Tapos

memastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik.Sumber daya tersebut berupa
sumber daya manusia, dana sesuai anggaran yang di tetapkan , sumber daya dalam bentuk
infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.

1. Ketersediaan Sumber Daya

a) PuskesmasTapos menetapkan dan ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk

menjalankan serta mengembangkan Sistem Manajemen Mutu ini.

b) Puskesmas Tapos wajib tersedia SDM ntuk melangsungkan manajemen mutu.

2. Sumber Daya Manusia

a) Puskesmas Tapos menetapkan Standar Kompetensi Staf (terdiri dari tingkat

pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja diukur dengan satuan waktu) bagi
setiap staf sesuai dengan tugas dan wewenangnya.

b) Puskesmas Tapos mengusulkan kepada dinas kesehatan kabupaten untuk pelatihan

atau kegiatan lain sebagai pemenuhan kebutuhan atau peningkatkan kompentensi staf,
baik diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar.

c) Puskesmas Tapos menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut diatas melalui
Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau Kegiatan Lain Dalam Peningkatan
Kompetensi Staf contohnya melalui kepatuhan terhadap SOP, audit internal, survey
kepuasan pelanggan.

d) Puskesmas Tapos melalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap staf untuk
menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam mencapai sasaran mutu termasuk
menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas dan wewenangnya.

e) Puskesmas Tapos memelihara rekamanan mengenai pendidikan, pelatihan, dan

pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.

3. Infrastruktur/Sarana Kerja

a) Puskesmas Tapos menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang

dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas,
terdiri dari:

1. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel, komputer)

2. Peralatan yang dipakai dalam proses Pelayanan puskesmas (misal: tensimeter,

timbangan)

3. Sarana pedukung (misal: mobil ambulance, telepon)

b) Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan yang adadi setiap
unit
28
 c) Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian/Permintaan Barang

d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan

4. Lingkungan Kerja

a) Puskesmas Tapos menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas

merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai

Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi, Resik,Rawat
dan Rajin)

29
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, danPengukuranKinerja.
a. Perencanaan UpayaKesehatan Masyarakat
Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat (SMD, PKP) selama satu tahun ( RUK tahunan) kemudian
dirinci dalam RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai oleh BOK, BLUD dan
Operasional Puskesmas yang bersumber APBD.

b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat

Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua kelurahan
diwilayah Puskesmas Tapos dan jaringannya, sehingga di harapkan semua
masyarakatnya mudah mengakses program-program UKM.

c. Pengukuran Kinerja UKM berdasarkan Hasil Pencapaian Kinerja Selama Setahun

dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran dilakukan setiap bulan.

2. Proses yang berhubungandengan Sasaran :

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran program
dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta pendekatan sasaran riil.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan dengan jumlah
penduduk yang tinggal di lokasi, yang memiliki KTP atau sekurang-kurangnya
telah berdomisili selama 3 bulan.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Pemberian informasi kepada sasaran melalui distribusi jadwal di tempat-tempat
kegiatan (posyandu,Posbindu),memberikan undangan kegiatan,melalui
telepon,whatsapp group, media sosial Puskesmas Tapos.
3. Pembelian
Pengadaan Bahan penyuluhan,ATK dan BHP Pengelola Program membuat
permintaan kepada bendahara barang melakukan Prosedur Pembelian sesuai dengan
SOP.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses PenyelenggaraanUpaya
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di Puskesmas Taposdan Penanggung Jawab
masing-masing pelayanan ( program) ditentukan melalui Surat Keputusan
Pimpinan Puskesmas Tapostentang “JENIS-JENIS PELAYANAN,PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM DAN URAIAN TUGAS “.
b. Validasi Proses PenyelenggaraanUpaya
Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil pelaksanaan
Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan masyarakat.
c. Identifikasi dan MampuTelusur

30
 Identifikasi Melalui Laporan Bulanan Masing-masing pengelola program dan
dilnjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan dengan stakeholder terkait.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwalyang telah disepakati, memenuhi ketentuan
yang berlaku.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Pemeliharaan barang pelanggan dengan menyediakan tempat parkir.
f. Manajemen RisikodanKeselamatan
Semua pengelola program dalam pelayanan melakukan wajib memakai APD
sesuai SOP yang ditetapkan.
5. Pengukuran, AnalisisdanPenyempurnaanSasaranKinerjaUKM
a. Umum
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran melalui
pencapain dengan target, monitoring , evaluasi, analisis dan tindak lanjut.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengisian kotak saran, menulis di papan saran yang telah disediakan di
Puskesmas Tapos, Kuisener kepuasan pelanggan sekali setahun, instrumen
kajian peluang perbaikan pelayanan puskesmas.
2) Audit Internal
Tim audit tingkat puskesmas akan melaksanakan audit secara periodik sesuai
dengan kententuan teknis program dimana program/kegiatan yang diaudit
program/kegiatan yang tidak mencapai target dan adanya keluhan dari
sasaran.
3) Pemantauan da nPengukuran Proses
Melalui Monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan melalui
lokakaryamini Bulanan.
4) Pemantauan dan PengukuranHasilLayanan
Melalui Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang TidakSesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui ketercapaian
sasaran program,kemudian dilakukan analisa dan membuat rencana tindak lanjut.
d. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waktu yang ditentukan,
mingguan, bulanan dan triwulan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan/Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat puskesmas berikutnya.
f. Tindakan korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM membuat rencana kegiatan
yang mempunyai daya ungkit untuk meningkatkan kinerja dengan cara kunjungan
rumah.

31
 g. Tindakan Preventif
Pengelola Program/kegiatan menganalisis faktor penghambat pencapain kinerja.

B. Pelayanan Klinis (UKP)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan tindak lanjut.
b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada , dan juga ketiadaan
fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang.
c. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
- Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan pkm sesuai dengan permenkes no
75 tahun 2014.
- Dengan memakai sumber anggaran yg ada spt BLUD dan APBD.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Memakai SBBK.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan
kepada pelanggan.
- Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim
Audit internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit pelayanan ;
inform consent ; SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
- Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36 tahun 2004.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)

32
 - Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register pelayanan
dan rekam medis pelanggan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Tahapan Manajemen Resiko antara lain:
- Identifikasi Resiko
- Analisis Resiko
- Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD , KTC , KPC, dan
KNC.
- Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan , dilaksanakan,
dievaluasi, dan di tindaklanjuti.
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
- Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai tergantung
jumlah pasien di pkm tersebut. Juga dengan pengumpulan data kepuasan
pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
- Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui
pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
- Dengan merujuk pada BAB III.

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

- Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin
terjadi di masing – masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk
meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun
pelayan medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Risiko
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
f. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
- Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan
kuisioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
- Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner.
2) Audit Internal
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim
Audit internal secara berkala.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.

33
 4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan.
- Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
- Dilakukan pengumpulan data .
- Dilakukan identikasi permasalahan.
d. Analisis Data
- Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
e. Peningkatan Berkelanjutan
- Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.

f. Tindakan Korektif
- Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang
dilakukan.

34
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan pedoman manual mutu puskesmas Tapos ini, diharapkan

bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Puskesmas
Tapos dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas Tapos dilakukan dengan berorientasi pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Tapos diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di puskesmas
Tapos akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring , sehingga dapat
mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

35