Disahkan oleh

PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM Ka. Puskesmas Tanah Merah

MEDIS RAWAT JALAN

No. Kode :

SPO Terbitan :

No. Revisi :
H.Mohammad Toha,S.Kep.Ns
PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku : NIP: 19670525 1989031 008
TANAH MERAH Halaman :

1.Definisi Merupakan kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis pasien
untuk kelengkapan data rekam medis.

2. Kebijakan Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan kesehatan.

3.Tujuan 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Tanah Merah

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan

kesehatan pasien.

3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang

penyimpanan rekam medis.

4.Prosedur 1. Setiap pasien baru harus dilengkapi dengan identitas, data sosial
dan data medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis.

2. Identitas, data sosial dan data medis pasien di print out dari komputer
dan dimasukkan ke dalam map berkas rekam medis.

3. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus

ditulis dalam lembaran rekam medis.

4. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terang serta tanggal.

5. Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa

lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter yang pembimbingnya.
 6. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.

7. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

8. Data klinis anemnesis, pemeriksaan, tetapi ditulis secara ringkas

namun informasi oleh dokter pemeriksa pada saat pasien berobat
dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat lain dengan
menggunakan istilah maupun singkatan yang disepakati atau
dimengerti oleh sejawat lain serta diberi catatan waktu / tanggal dan
paraf / nama jelas dokter yang menangani.

9. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

5. Unit terkait 1. Instalasi Rawat Jalan Puskesmas Tanah Merah

2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis Puskesmas Tanah

Merah

3. SMF-SMF