PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Ardi As

FKTP : Klinik Damai Pesona

Jabatan : Pimpinan Klinik Damai Pesona

1. Dengan ini menyatakan bahwa telah membaca dan memahami isi dari Perjanjian
Kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Mataram dengan Klinik Damai Pesona
tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nomor
: 127/KTR/XI-03/0719 dan 01/PKS/KDP/Ext/VII/2019 akan mensosialisasikan isi
perjanjian kerjasama kepada seluruh jajaran manajemen dan staf FKTP Klinik Damai
Pesona
2. Berkomitmen untuk melaksanakan pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan
Kesehatan Nasional sesuai dengan apa yang telah disepakati dan tertuang dalam
perjanjian kerjasama.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 1 Agustus 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Cabang Pimpinan FKTP

Materai 6000

(dr. Muhammad Ali) (H. Ardi As)