No. RM : ………….....…..........

Nama : ………….....…..........
Jenis Kelamin : ………….....…..........
Tanggal Lahir : ………….....…..........
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PEMBERIAN PENJELASAN/EDUKASI PASIEN

Petunjuk Pengisian :
*) Beri tanda centang (√), sesuai dengan pilihan
PENJELASAN DAN EDUKASI *)
1 Pengertian, gejala dan penatalaksanaan penyakit (Dokter) 10 Pemberian makan melalui NGT (Perawat) 17 Breast Care (Dokter, Bidan, Perawat)
2 Prosedur diagnostik (Dokter) 11 Teknik mobilisasi (Petugas kesehatan) 18 Memandikan bayi (Bidan, Perawat)
3 Manajemen Nyeri 12 Perawatan Tali Pusat (Bidan, Perawat) 19 Penggunaan APD, masker (Petugas kesehatan)
4 Program diet dan nutrisi (Dokter, Ahli gizi) 13 Perawatan luka (Dokter, Bidan, Perawat) 20 Teknik cuci tangan yang benar (Petugas kesehatan)
5 Pemberian obat inhalasi (Dokter, Perawat) 14 Perawatan Perineum (Perawat, Bidan) 21 Program Penyuluhan Maternal dan Neonatus (Bidan, Perawat)
6 Perawatan Trakeostomi (Perawat) 15 Cara & Posisi Menyusui yang baik & benar (Dokter, Bidan, Perawat)
7 Pemberian Obat Injeksi (Dokter, Perawat) 16 Teknik Membedong bayi (Bidan, Perawat)
8 Penggunaan alat kesehatan : _____________________________________________________ (Petugas kesehatan)
9 Lain – lain : ______________________________________________________________________________________________ (Petugas kesehatan)

Keluarga yang berhak mendapat penjelasan/ edukasi :

1 Nama : ______________________________ Hubungan dengan pasien : __________________________
2 Nama : ______________________________ Hubungan dengan pasien : __________________________
3 Nama : ______________________________ Hubungan dengan pasien : __________________________

Halaman : _________
Metode
Penerima Nama dan Tanda Tangan
No. Materi Edukasi yang Dijelaskan *) Penjelasan
Tanggal Jam Penjelasan / Edukasi Pemberi Penjelasan / Edukasi
Penjelasan Materi
Edukasi Edukasi
/Edukasi Penya- Tanda / Tata Obat / Komp- Lain- Diskusi(D), No. Perawat/ Fisio-
Tanda Tangan Dokter Gizi Lainnya
kit Gejala Cara Terapi likasi lain Leaflet(L) Nama Bidan terapist
 Metode
Penerima Nama dan Tanda Tangan
No. Materi Edukasi yang Dijelaskan *) Penjelasan
Tanggal Jam Penjelasan / Edukasi Pemberi Penjelasan / Edukasi
Penjelasan Materi
Edukasi Edukasi
/Edukasi Penya- Tanda / Tata Obat / Komp- Lain- Diskusi (D), No. Perawat / Fisio-
Tanda Tangan Dokter Gizi Lainnya
kit Gejala Cara Terapi likasi lain Leaflet (L) Nama Bidan terapist