SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Golongan III pada Balai Pendidikan dan Pelatihan
Keagamaan Surabaya Kelas ..... Tahun 2019, maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap & Gelar : ................................................................................

NIP : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Instansi : ................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan sebagaimana
dalam jadual serta memenuhi & mentaati segala ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III ini. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai
ketentuan dan dituntut secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., Agustus 2019

Yang Menyatakan

Meterai
Rp. 6.000,-

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Golongan III pada Balai Pendidikan dan Pelatihan
Keagamaan Surabaya Kelas A Tahun 2019, maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap & Gelar : ................................................................................

NIP : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Instansi : ................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini sedang dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani sehingga siap untuk mengikuti seluruh kegiatan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III
sampai dengan selesai. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka
saya bersedia diberi sanksi sesuai ketentuan dan dituntut secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., Agustus 2019

Yang Menyatakan

Meterai
Rp. 6.000,-

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN
RIWAYAT PENYAKIT / KEHAMILAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Golongan III pada Balai Pendidikan dan Pelatihan
Keagamaan Surabaya Angk. ........ Tahun 2019, maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap & Gelar : ................................................................................

NIP : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Instansi : ................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya (coret yang tidak perlu) :

1. mempunyai riwayat penyakit berat sebagai berikut :
a. .........................................................................
b. .........................................................................
c. .........................................................................
2. saat ini sedang hamil dengan usia kehamilan saya ........ bulan

Bahwa sehubungan dengan kegiatan LATSAR CPNS Gol. III yang akan saya ikuti, maka segala
resiko dan akibat yang terjadi pada diri saya adalah menjadi tanggung jawab saya pribadi.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberi
sanksi sesuai ketentuan dan dituntut secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., Agustus 2019

Yang Menyatakan

Meterai
Rp. 6.000,-

(............................................)
PELATIHAN DASAR CPNS GOL III
KEMENTERIAN AGAMA PROPINSI JAWA TIMUR
BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SURABAYA
TAHUN 2019
BIODATA PESERTA DIKLAT
KELAS :
NOMOR URUT :
NAMA LENGKAP (tanpa gelar) :

PANGGILAN :

GELAR DEPAN :

BELAKANG :

NIP :

TEMPAT/TGL LAHIR TEMPAT :

TANGGAL :

PANGKAT/GOL :

TMT CPNS :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

JABATAN :

TMT JABATAN :

UNIT KERJA NAMA UNIT KERJA :

ALAMAT :

NO. TLP :

INSTANSI :

ALAMAT RUMAH ALAMAT :

NO. TLP / HP :

PENDIDIKAN PEND 1 JURUSAN :

PEND 2 JURUSAN :

PEND 3 JURUSAN :

LAINNYA :

UKURAN KAOS & TRAINING (S, L, XL, XXL) :

BAJU BN (S, L, XL, XXL) :

Surabaya, Agustus 2019

Peserta,

.........................................................
NIP.