SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM IKATAN DINAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah
maupun Instansi Swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tanggal Bulan Tahun

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………. )