LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. A DENGAN P2 A0 (POST PARTUM SPONTAN)
DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD UNGARAN

Oleh

Farida Habibaturrahmah

NIM: P1337420919087

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2019
Tanggal Masuk : 2 September 2019
Jam masuk : 21.00 WIB
Ruang : Flamboyan
No. Register : 124342
Diagnosa Medis : Post Partum P2A0
Tanggal Pengkajian : 2 September 2019
Jam Pengkajian : 22.00 WIB

I. DATA UMUM
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 26 th
Status perkawinan: Menikah
Alamat : Kembangan, Bergas, Kab. Semarang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 30 th
Status perkawinan: Menikah
Alamat : Kembangan, Bergas, Kab. Semarang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan: Suami Pasien
B. Riwayat persalinan sekarang
Klien datang ke IGD RSUD Ungaran karena perut mules sejak pukul 18.00.
sampai di IGD langsung pembukaan lengkap dan dilakukan persalinan di IGD.
Persalinan dibantu oleh dokter. Klien memiliki tensi 170/100 sebelum melahirkan dan
setelah dibawa ke bangsal tensi menjadi 120/80. Bayi keluar pukul 20.45 berjenis
 kelamin perempuan dengan berat 3200 gram dan panjang 52 cm dengan APGAR skore
6. Bayi dibawa ke ruang perinatal.
C. Data umum kesehatan
1. BB : 72 kg TB : 152 cm sebelum hamil 58 kg
2. Masalah yang di alami saat kehamilan morning sickness saat 1-2 bulan pertama
3. Klien tidak mengalami penyakit komplikasi akibat kehamilan
4. Klien hanya mengkonsumis obat-obatan dari bidan seperti penambah darah
(sangobion),vitamin A dan kalsium selama kehamilan
1. Klien tidak mengalami alergi selama kehamilan
2. Frekuensi BAK: 3-4 x perhari
3. Frekuensi BAB : 1-2 x perhari
D. Data Umum Obstetrik
1. Kehamilan sekarang direncanakan
2. Status obstetrikus P2 A0
3. HPHT : 8 Desember 2018 , taksiran partus: 15 September 2019
4. Klien mengikuti kelas prenatal
5. Jumlah kunjungan ANC 8 kali di bidan desa
6. Klien mengatakan pernah menggunakan KB Spiral selama 4 tahun
E. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu:
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Persalinan Kelamin Waktu lahir Kehamilan
1 2015 Spontan Dokter Perempuan Sehat KPD
2 2019 Spontan Dokter Perempuan Asfiksia -

F. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Compos mentis
2. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mm/hg S: 36,70C RR: 22 x/menit N: 88 x/menit
3. Kepala : mesocepal tidak ada lesi, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, hidung bersih, mulut bersih mukosa bibir lembab, leher tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid
4. Jantung :
 I : ictus cordis terlihat di ic ke 5, memperlihatkan posisi
dari denyut apeks jantung danmenyatukan titik terendah dan terluar.
 P : ictus cordis teraba di ic ke 5, merasakan dorongan dari apeks
selamat sistol-ventrikel
 P : pekak pada batas-batas jantung
 A : tidak ada bunyi tambahan
 5. Paru :I : simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dada

P : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan,vocal premitus

teraba kanan dan kiri

P : sonor,

A : tidak ada suara Weezing, suara paru vesikuler,

6. Payudara : payudara simetris, bersih, putting susu menonjol, ASI sudah

keluar
7. Abdomen : involusio uterus : TFU 3 jari di bawah pusat
kandung kemih : kosong
Fungsi pencernaan : baik
Kontraksi uterus keras
8. Genetalia : terdapat ruptur perineum derajat 2, darah nifas tampak keluar
dari vagina berwarna merah.
9. Tidak ada edema dan Varises pada kaki
G. Data psiko social
Periode Taking In
Klien ingin suaminya selalu berada di sampingnya untuk membantu mengurus
anaknya. Nafsu makan ibu bertambah demi mendapatkan ASI yang baik bagi
anaknya.

H. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Sampel Jenis Pemeriksaan Hasil Angka normal Interpretasi
5-8- Darah Hematologi :
2019 Hemoglobin 11.2 gr % 11 - 12 Baik
21.9 25 – 40 Kurang

I. Therapy
Jenis Obat Dosis
2/9/2019
Infus RL 20 tpm

Injeksi Oxitocin 10 IU
Oral Amoxicillin 500 mg 3x1
1. Analisa data

NO TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 02-09- DS: klien mengatakan nyeri Agen cedera Nyeri akut
2019 pada perut dan jalan lahir biologis
DO: klien terlihat meringis
menahan nyeri
P: nyeri perut dan jalan
lahir
Q: di sayat-sayat
R: jalan lahir
S: 6
T: hilang timbul
TTV : 120/90 mm/hg
N: 88x/ menit RR: 22x/ menit

2 02-09- DS : klien mengatakan darah Komplikasi Risiko

2019 banyak keluar dari vagina pascapartum Perdarahan
DO : tampak darah banyak
keluar dari vagina, pada
underpad terdapat darah
berwarna merah segar.

2. Diagnose keperawatan.
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
b. Risiko perdarahan terkait dengan komplikasi pascapartum
3. Rencana keperawatan.
TGL Diagnosa Tujuan keperawatan Rencana tindakan
keperawatan
02 Nyeri akut Pain level Pain management
09 berhubungan dengan Pain control
2019 agen cedera biologis Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam
masalah keperawatan
Nyeri Akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
 Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri)
 Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
 Mampu mengenali
nyeri (frekuensi,tnda)
 Mengatakan rasa
nyaman dan nyeri
berkurang
02 Risiko perdarahan Status sirkulasi Pencegahan perdarahan
09 terkait dengan Setelah dilakukan
2019 komplikasi asuhan keperawatan
pascapartum selama 2 x 24 jam
masalah keperawatan
Risiko Perdarahan dapat
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Menunjukan tanda-
tanda vital dalam
batas normal
 Lakuakan
pengkajian nyeri
 Kaji lokasi,
karakteristik dan
kualitas nyeri
 Latih tehnik
relaksasi distraksi
dan nafas dalam
 Dorong klien untuk
mendiskusikan
pengalaman nyeri
 Libatka keluarga
dalam tindakan
metode massage
punggung klien
 Monitor risiko
perdarahan\
 Instruksikan pasien
untuk memonitor
perdarahan
 Lindungi pasien
dari trauma
 Saturasi oksigen
normal
 Keparaha kehilangan
darah
Kriteria hasil
 Tidak terlihat anemis
 Kehilangan darah
dalam batas normal
 Kadar hb normal
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. A No. RM : 124342

Umur : 26 tahun Dx Medis : Post Parum P2 A0

A. Implementasi
Tanggal / Kode Tindakan Keperawatan RESPON TTD
jam Diagnosa perawat
Keperawatan
02/09/2019 1 1. melakuakan pengkajian nyeri S:
(23:00) 2. mengkaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri 1. klien mengatakan
3. melatih tehnik relaksasi distraksi dan nafas dalam nyeri pada jalan lahir
4. memberikan edukasi pada klien tentang nyeri fisiologis persalianan 2. klien mengatakan
bisa melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam

O:
P : luka jalan lahir
Q : seperti di sayat-
sayat
R : perineum
S : skala 6
T : terus menerus
 Klien tampak nyaman
ketika melakukan
anfas dalam

02/09/2019 2 1. memonitor risiko perdarahan S:

(23:00) 1. klien mengatakan
2. menginstruksikan pasien untuk memonitor perdarahan
terasa darah keluar
3. melindungi pasien dari trauma dari vagina

O:
Tampak pada
underpad terdapat
darah yg keluar
dari vagina kurang
lebih 150 ml

03/09/2019 1 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S:

(07:00) 2. Memposisikan klien 1. klien mengatakan
3. Manajemen lingkungan nyeri pada jalan
4. Mengevaluasi teknik relaksasi nafas dalam lahir
2. klien mengatakan
lebih rileks dan
nyeri berkurang
ketika melakukan
relaksasi nafas
dalam

O:
P : luka jalan lahir
Q : seperti di sayat-
sayat
 R : perineum
S : skala 3
T : hilang timbul

08/08/2019 2 1. memonitor risiko perdarahan S:

(07:00) 2. klien mengatakan
2. menginstruksikan pasien untuk memonitor perdarahan
terasa darah keluar
3. melindungi pasien dari trauma dari vagina

O:
Tampak pada
underpad terdapat
darah yg keluar
dari vagina kurang
lebih 70 ml
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Kode Diagnosa SOAP

jam Keperawatan
03/09/2019 1
(07:30) S : klien mengatakan nyeri kadang kadang timbul
O : klien terlihat meringis menahan nyeri
P: nyeri perut
Q: di remas remas.
R: perut
S: 4
T: hilang timbul
TTV : 110/90 mm/hg
N: 90x/ menit RR: 24x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Lakuakan pengkajian nyeri
 Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
 Latih tehnik relaksasi distraksi dan nafas dalam
  Dorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri.
03/09/2019 2 S : klien mengatakan lemas.s
(07:30) O : TTV : TD : 130/80 mm/hg S: 37,10C RR: 24 x/menit N: 90 x/menit
Perdarahan, < 200 ml.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor risiko perdarahan\
 Instruksikan pasien untuk memonitor perdarahan
 Lindungi pasien dari trauma