Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang

3.1 Kasus
Tn. R (30 tahun) mempunyai istri Ny. S (28 tahun), mereka menikah pada tahun 2010 lalu.
Dan saat ini Ny. S sedang mengandung anak pertama. Kehamilan Ny. S sekarang mulai
masuk trisemester II. Ny. S tampak kelihatan pucat. Menurut pengakuan Ny. S baru 1x
memeriksakan kehamilannya di puskesmas, dan menurut hasil pemeriksaan Ny. S
mennderita anemia. Ny. S jarang makan makanan yang bergizi yang berguna untuk
perkembangan janinnya. Ny. S juga mngeluhkan perubahan-perubahan yang terjadi pada
dirinya, seperti berat badannya yang mulai meningkat dan sering merasa lelah. Ny. S
mengatakan susah tidur karena kondisi kamar yang sempit dan pengap, ditambah lagi
kebisingan di sekitar lingkungan rumah.
Hasi pemeriksaan :
TTV : TD = 100/80 mmHg
Nadi = 70x/menit
RR = 24x/menit
S = 36,5°C

PENGKAJIAN PRENATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Siti Eka Wajianti

1
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
Wulan Nur Hamidah
NIM : 18.061
18.066
Tempat Praktik/Ruang : Mawar
Tanggal Praktik : 5 september 2019

1. IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama Pasien : Ny. S
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : jl. Qodr raya 5 RT/RW 05/10
Tanggal,Jam masuk RS : 3 september 2019, 10:15 WIB
No. Register : 101112
HPHT/usia kehamilan : 15 minggu, 3 hari
Taksiran Partus/TP : 18 januari 2020
Status obstetrikus : G…….P……….A……….
Diagnosa Medis : Anemia
Tanggal pengkajian, jam : 5 september 2019

2. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN

Tn. R (30 tahun) mempunyai istri Ny. S (28 tahun), mereka menikah pada tahun 2018 lalu.
Dan saat ini Ny. S sedang mengandung anak pertama. Kehamilan Ny. S sekarang mulai
masuk trisemester II. Ny. S tampak kelihatan pucat. Menurut pengakuan Ny. S baru 1x
memeriksakan kehamilannya di puskesmas, dan menurut hasil pemeriksaan Ny. S menderita
anemia. Ny. S jarang makan makanan yang bergizi yang berguna untuk perkembangan
janinnya. Ny. S juga mngeluhkan perubahan-perubahan yang terjadi pada dirinya, seperti
berat badannya yang mulai meningkat dan sering merasa lelah. Ny. S mengatakan susah tidur
karena kondisi kamar yang sempit dan pengap, ditambah lagi kebisingan di sekitar lingkungan
rumah. Hasi pemeriksaan :
TTV : TD = 100/80 mmHg
Nadi = 70x/menit
RR = 24x/menit
S = 36,5°C

3. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a. Kehamilan ke : 24 minggu
2
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
b. Tanggal tes kehamilan : 5 mei
c. Hasil: positif
d. Imunisasi TT 1 : 12 mei
e. Imunisasi TT 2 : 5 juni
f. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : klien mengatakan pergerakan janin dalam
kandungan sudah mulai aktif
g. Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : < 7 kali
h. Keluhan/masalah kesehatan yang dialami (bila ada, jelaskan PQRST)
 Rasa lelah : Ny. S mengeluh mudah lelah, rasanya seperti terus
mengantuk dan tidak bertenaga, skala 3-4, rasa lelah
datang ketika jam-jam makan siang atau sekitar jam
11-13 siang.
 Mual, muntah yang lama : klien mengatakan ia mual dan muntah hanya pada
trimester awal.
 Nyeri pada perut : klien mengatakan ia tidak merasa nyeri pada perutnya.
 Bengkak/edema : klien mengatakan bahwa beberapa hari terakhir
kakinya suka bengkak.
 Pusing/sakit kepala : klien mengatakan kepalanya sering pusing.
 Penglihatan kabur : klien mengatakan pengelihatannya tidak kabur.
 Nyeri/panas saat BAK : klien mengatakan tidak ada nyeri pada saat BAK.
 Pengeluaran per vaginam : klien mengatakan tidak ada pengeluaran apapun pada
vaginanya.
 Nyeri, kemerahan pada tungkai : klien mengatakan terkadang ia mengalami nyeri pada
tungkaikakinya.
 Lain-lain (jelaskan) ……………………………..

4. RIWAYAT MENSTRUASI
a. Usia saat mendapat haid pertama
b. Siklus
c. Lama
d. Jumlah / banyaknya
e. Keluhan yang menyertai
: klien mengatakan ia haid pertama kali pada saat usia
11 tahun.
: 28 hari, teratur / tidak teratur
: 7-8 hari.
: 15-20 ml.
: klien mengatakan saat menstruasi biasanya merasakan
nyeri pada bagian perut bawahnya, dihari pertama atau
kedua.

5. RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA

Tgl/thn Tempat Usia Jenis Jenis BB PB
No Penolong Penyulit
partus partus Kehamilan partus kelamin (gram) (cm)

3
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
1.

4
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
6. RIWAYAT KESEHATAN
a. Kesehatan keluarga
 Keturunan kembar : kakek buyut dari suami Ny. S adalah kembar

 Penyakit herediter/keturunan : Ny. S mengatakan bahwa ibu dan kakak

perempuannya menderita penyakit anemia.
b. Penyakit yang pernah diderita
 Jenis : klien mengatakan ia mengidap penyakit Anemia (herediter)
 Sejak/lamanya : klien mengatakan sejak umur 15 tahun
 Upaya pengobatan : klien mengatakan ia meminum obat dari resep dokter
c. Penyakit yang diderita saat ini
 Jenis : klien mengatakan ia mengidap penyakit Anemia (herediter)
 Sejak/lamanya : klien mengatakan sejak umur 15 tahun
 Upaya pengobatan : klien mengatakan ia mengatur pola makan
d. Penggunaan kontrasepsi
 Sebelumnya : klien mengatakan ia dan suami menggunakan kondom dan pil
KB
 Saat ini : klien mengatakan tidak memakai alat kontrasepsi
e. Perilaku kesehatan
 Pengguna alkohol : klien tidak mengonsumsi alkohol
 Obat-obatan / jamu yang
sedang digunakan : klien mengatakan ia tidak
meminum obat-obatan dan jamu
apapun.
 Merokok : klien mengatakan ia tidak merokok.
 Makan sirih : klien mengatakan ia tidak mengonsumsi sirih,
 Penggunaan irigasi vagina : klien mengatakan ia tidak menggunakan irigasi
vagina
 Ganti pakaian dalam : klien mengatakan ia bisa mengganti pakaian
dalamnya 3-4 kali dalam sehari.
f. Nutrisi
 Kebutuhan nutrisi :2200 kkal
 Intake : 1700 kkal
 Keluhan : klien mengatakan ia merasa mual, muntah dan pusing.
g. Cairan
 Kebutuhan cairan : 2,3 L/hari
 Intake :2,3 L/ hari
 Keluhan : tidak ada.
h. Eliminasi
BAK

5
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
 Frekuensi dalam sehari : klien mengatakan ia frekuensi BAK-nya kurang lebih 5-7 kali
dalam sehari.
 Keluhan : klien mengatakan ia merasa lelah dan cemas karena harus
mondar-mandir ke kamar mandi.
BAB
 Frekuensi dalam sehari : klien mengatakan ia BAB satuhari 2 kali.
 Keluhan : klien mengeluh karena perutnya semakin besar, ia menjadi
sulit untuk berjongkok.
i. Kebersihan diri (mandi, keramas, oral hygiene)
Klien mengatakan ia mandi 2-3 kali sehari, karena ia terkadang merasa tidak nyaman karena gerah.
Klien mengatakan semenjak hamil ia keramas bisa setiap hari pada pagi hari. Klien juga mengatakan ia
menggosok giginya sebanyak 3-4 kali dalam sehari.
j. Istirahat dan tidur
 Pola tidur : klien mengatakan pola tidurnya tidak teratur semenjak hamil.

 Lamanya : klien mengatakan ia tidur selama 3-5 jam sehari

 Keluhan : klien mengeluh semenjak hamil ia susah tidur karena kamarnya sempit dan
pengap juga berisik.
k. Pergerakan (apakah ada keterbatasan gerak, nyeri) : klien mengatakan karena kamaranya
sempit dan pengap, ruang geraknya menjadi terbatas.
l. Seksualitas : klien mengatakan semenjak hamil belum berhubungan dengan suaminya.

7. RIWAYAT SOSIAL
a. Apakah kehamilan ini direncanakan : klien mengatakan kalau kehamilannya ini
direncanakan.
b. Jenis kelamin yang diharapkan : klien mengatakan ia dan suaminya
mengharapkan anak pertamanya berjenis kelamin laki
laki.
c. Status perkawinan : klien mengatakan ia sudah menikah.
d. Lama perkawinan : klien mengatakan ia sudah satu tahun menikah.
e. Riwayat kesehatan keluarga :

keterangan:
: perempuan

: laki-laki
: sudah meninggal
Tanda panah klien

6
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang

f. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nipas :

Klien mengatakan kehamilan adalah suatu rahmat yang di berikan oleh Allah SWT, yang
tandanya bahwa sang mahakuasa memberikan kepercayaannya kepada kita untuk melanjutkan
keturunan dan membesarkan seorang anak dengan penuh kasih dan saying yang di dasari dengan nilai-
nilai islam. Klien mengatakan ketika ia bersalin nanti mau seperti apa prosesnya yang terpenting
adalah ia dan bayinya sehat selamat. Sedangkan untuk nipas klien mengatakan ia akan mengikuti
ajaran dan aturan yang berlaku dalam islam.

8. PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan Umum (KU) : klien tampak pucat dan lemas.
b. Tingkat kesadaran : compos mentis.
c. Keadaan emosional : …………………………………..
d. Tanda-tanda vital : TD : 100/80 mmHg
Nadi : 70 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36,5˚C
e.Tinggi Badan/TB : 155 cm
f. Berat Badan /BB : BB sebelum hamil : 46Kg, BB saat ini : 50Kg
Kenaikan BB selama hamil : 4Kg
g. Lingkar Lengan Atas (LLA) : cm

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
Rambut : rambut klien tampak panjang sebahu, rambut klien juga
tampak bersih, tidak ada ketombe, kutu atau lesi, warna rambut
klien coklat gelap nyaris hitam, distribusi rambut rata dan lebat.

Muka : kulit wajah pasien berwarna kuning langsat, tidak ada lesi,
wajah pasien berbentuk bulat, alis simetris, dan distribusi alis
rata dan lebat, tidak terdapat edema, tidak sembab, tidak ada
cloasma gravidarum.

Mata : mata klien tampak simetris, konjungtiva anemnis, skelar

ikterik, fungsi pengelihatan klien baik terbukti pada jarak
kurang lebih 30 cm klien dapat membaca dengan baik dan jelas.

Mulut / gigi /lidah : mulut klien tampak bersih, tidak ada lesi, gigi klien tampak

7
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
bersih, tidak ada karang gigi, tidak ada caries gigi, dan warna
gigi putih gading, lidah klien berfungsi secara normal, warna
lidah merah, tidak ada lesi atau jamur.

Telinga : telinga klien tampak simetris, telinga klien tampak bersih,

tidak lesi atau pus, warna telinga klien kuning langsat.

Hidung : hidung klien tampak bersih, tidak ada lesi atau secret, fungsi
penciuman normal, tidak ada sinus atau benda abnormal lain,
tidak bernapas tidak menggunakan cuping hidung,

b. Leher
Kelenjar tiroid : pada saat palpasi leher tidak terasa peningkatan kelenjar
tiroid.
Vena jugularis : pada saat pemeriksaan tidak Nampak vena jugularis pada leher
klien.
Kelenjar getah bening : pada saat pemeriksaan tidak Nampak ada kelenjar getah
bening pada leher klien
c. Dada
Bentuk : bentuk dada klien simetris, dada kiri terlihat lebih besar karena
jantung.
Retraksi dada : retraksi dada normal.
Pengembangan dada : pengembangan dada normal
Bunyi jantung : pada saat auskultasi bunyi jantung klien regular.
Bunyi paru-paru : pada saat auskultasi tidak terdapat bunyi ronchi maupun
wheezing.
Irama : irama dada regular
d. Payudara
Simetris : payudara klsien tampak simetris, payudara sebelah kiri lebih
besar karena terdapat jantung.
Pembesaran : klien mengatakan ia merasa akhir-akhir ini payudaranya terasa
lebih besar dari sebelumnya.
Benjolan / tumor : pada saat palpasi tidak terdapat benjolan pada payudara klien.
Papilla mammae/puting : putting klien tampak berwarna coklat.
Striae mammae : tidak terdapat striae mammae pada payudara klien.
Areola mammae : aerola mamae klien tampak sedikit melebar.
Pengeluaran kolostrum : klien mengatakan payudaranya belum mengeluarkan
kolostrum (ASI).
Tanda-tanda retraksi : tidak dikaji
Kebersihan : payudara klien tampak bersih, tidak ada lesi, dan payudara
8
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
klien berwarna kuning langsat.
c.Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : tidak dikaji
Nyeri pinggang : klien mengatakan terkadang ia merasakan nyeri pada
pinggangnya.
d. Abdomen
Inspeksi pembesaran : posisi perut (memanjang/melintang)
Linea alba/ nigra : terdapat sedikit hiperpigmentasi.
Striae albicans/lividae : tidak di kaji.
Bekas luka / bekas SC : tidak terdapat bekas luka pada perut klien.
Inspeksi gerakan janin : tidak di kaji.
Denyut Jantung Janin (DJJ) : 142 x/mnt
Punctum maksimum : tidak dikaji
TFU (Mc. Donald) : tidak dikaji
Palpasi Lepold I : TFU setinggi pusat usia janin 20 minggu (lima bulan), pada
fundus teraba keras, bulat dan lunak bokong).
Palpasi Leopold II : pungggung janin terletak di bagian perut kanan dan bagian
kecil-kecil (ekstremitas), teraba pada perut sebelah kiri.
Palpasi Leopold III : teraba bulat, melenting dan keras (kepala) dan bagian
Terbawah masih dapat digoyang-goyangkan.
Palpasi Leopold IV : kepala janin belum masuk PAP.
Kontraksi : tidak di kaji
Perabaan janin saat kontraksi : tidak di kaji
Pergerakan janin :sudah mulai aktif
Taksiran Berat Janin (TBJ) : ± 1,5 Kg
Bising Usus : 12 x/mnt

9
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
e.Panggul
Distancia spinarum : tidak di kaji
Distancia cristarum : tidak di kaji.
Conjungata external : tidak di kaji
Lingkar panggul : tidak di kaji.
f. Anogenitalia
Luka parut perineum : tidak Pengeluaran pervaginam
terdapat Warna : bening
luka parut. Jumlah : sebanyak satu buku
Vulva / vagina : bersih, terdapat jari.
sedikit lesi. Konsistensi : liquid.
Warna : agak sedikit gelap. Kelenjar bartolini
Luka : terdapat sedikit lesi Pembengkakan : tidak terdapat
akibat garukan tangan pasien. pembengkakan

Fistula : tidak di kaji. Nyeri : klien mengatatakan

tidak
Edema : tidak terdapat edema.
terasa nyeri.
Varises : tidak terdapat varises.
Anus (hemoroid) : tidak terdapat
hemoroid.
g. Ekstremitas atas dan Ekstremitas bawah
Simetris : tangan dan kaki klien tampak simetris.
Telapak tangan : telapak tangan klien tampak normal.
Edema : tidak terdapat edema pada tangan dan kaki klien
Varises : tidak terdapat varises pada tangan dan kaki klien.
Tanda Homan : tidak di kaji.
Refleks patella : tidak di kaji.

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : Ibu hamil dengan ketidakmampuan
 Ns. S mengatakan sering pusing anemia klien dalam mengenal
 Ns. S mengatakan jarang mengkonsumsi
masalah kebutuhan
makanan bergizi seperti sayur-sayuran.
 Ny. S mengatakan kepalanya pusing. nutrisi bagi ibu hamil.
DO :
 Konjungtiva anemis
 TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 24x/menit
S : 36,5°C

10
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
2 DS : Gangguan Gangguan pemenuhan
 Ny.S mengatakan susah tidur karena kondisi pemenuhan istrahat istrahat tidur
kamarnya yang sempit dan pengap ditambah tidur. berhubungan dengan
lagi adanya kebisingan di sekitar lingkungan. lingkungan.
 Ny. S mengatakan kepalanya pusing.
DO :
 Ny.S tampak lemas dan lesu
 Kantung mata Ny.S tampak cekung

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor
Anemia berhubungan dengan ketidakmampuan klien
1 4 2/3
mengetahui kebutuhan nutrisi untuk ibu hamil.
Gangguan pemenuhan istrahat tidur berhubungan
2 3 4/3
dengan lingkungan

INTERVENSI
NO DIAGNOSA
DX KEPERAWATAN NOC NIC
1. Anemia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. memberitahu klien
keridakmampuan klien keperawatan selama 1x24 jam dan keluarga tentang
mengetetahui kebutuhan nutrisi masalah keperawatan dapat teratasi bahaya anemia
untuk ibu hamil dengan kriteria hasil: kepada ibu hamil
2. memberitahu klien
1) Mengenal masalah bahaya tentang pentingnya
anemia. makanan yang berzat
2) Mengetahui makanan –
besi tinggi pada ibu
makanan yang mengandung hamil
zat besi. 3. anjurkan klien untuk
3) Kondisi klien kembali sehat.
sering mengoinsumsi
makanan berzat besi
tinggi.
4. kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diit.
5. kolaborasi dengan
dokter dan ahli medis
lain dalam pemberian
obat penambah darah.
2. Gangguan pemenuhan istirahat Setelah dilakukan tindakan 1. Jelakan pada klien
tidur berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam dan keluarga penting
lingkungan masalah keperawatan dapat teratasi istirahat yang cukup

11
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
dengan kriteria hasil: bagi ibu hamil.
1) Klien dapat istirahat tidur 2. Jelaskan pada klien
dengan cukup dan keluarga resiko
2) Klien tidak mengeluh pusing akibat dari kurang
lagi. tidur pada ibu hamil.
3. Anjurkan keluarga
untuk memodifikasi
ulang kamar tidur
agar bumil dapat
beristirahat dengan
nyaman.
4. Lakukan kolaborasi
dengan dokter dan
ahli medis lain dalam
pemberian obat.

IMPLEMENTASI

NO HARI, IMPLEMENTASI DAN HASIL TTD

DX TGL
JAM
1 5/9/19 1. memberitahu klien dan keluarga tentang bahaya anemia kepada ibu
10.30 hamil
2. memberitahu klien tentang pentingnya makanan yang berzat besi tinggi
pada ibu hamil
 Hasil : klien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sekarang
mengetahui bahaya dari anemia dana pentingnya makanan berzat
besi tinggi untuk ibu hamil.

2 5/9/19 1. Jelakan pada klien dan keluarga penting istirahat yang cukup bagi ibu
11.00 hamil.
2. Jelaskan pada klien dan keluarga resiko akibat dari kurang tidur pada
ibu hamil.
 Hasil : klien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sekarang
mengetahui pentinya istirahat yang cukup bagi ibu hamil dan resiko
dari kurang tidur pada ibu hamil.

EVALUASI
HARI,
NO TGL EVALUASI (SOAP) TTD
DX JAM
1 5/9/19 S: klien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sekarang
mengetahui bahaya dari anemia dana pentingnya makanan berzat
12
 Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
besi tinggi untuk ibu hamil.
O: klien tampak mengerti dan paham akan pentingnya makanan
berzat besi tinggi pada ibu hamil dan bahaya dari anemia pada
ibu hamil.
A: masalah klien teratasi.
P: intervensi di hentikan.
2 5/9/19 S: klien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sekarang
mengetahui pentinya istirahat yang cukup bagi ibu hamil dan
resiko dari kurang tidur pada ibu hamil.
O : klien dan keluarga tampak paham dan mengerti akan
pentingnya istirahat tidur yang cukup bagi ibu hamil dan resiko
dari kurang tidur pada ibu hamil.
A : masalah klien teratasi
P : intervensi dihentikan.

13